集束化护理干预在糖尿病足预防中的应用研究进展

李淼

[摘要] 阐述了糖尿病足病因及危害，引出集束化护理的由来，该文就集束化护理干预在糖尿病足预防方面的应用进行了整理归纳，指出集束化护理干预在预防糖尿病足患者预后及改善医疗护理质量上取得的成效和现存的问题，提出增加随机对照研究来推动整个学科的发展。

[关键词] 集束化护理干预;预防;糖尿病足

[中图分类号] R58 R25   R473.5       [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）01（a）-0193-03

糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出来的。WHO的定义：发生在糖尿病病人局部神经异常、各种不同程度末梢血管病变及感染等因素共同作用引起的足部溃疡或下肢组织的破坏;病变根本是神经和血管损坏，而感染则加速其进展。

1  糖尿病足的发病机制和相关危险因素

1.1  糖尿病足的发病机制

糖尿病足的主要发病机制是由于血糖控制不良，导致下肢远端周围神经异常和不同程度的周围血管病变[1]，出现动态足底压力增高和局部感染，而周围神经损坏所致保护性感觉的缺失是引起足部病变的首因[2]。

1.2  糖尿病足的相关危险因素

全身危险因素：高血糖、神经病变（最重要的原因78%）、高龄、肥胖、失去活动能力、缺乏自我照顾能力、精神异常、顺从性差/疏忽、老年或单独生活、社会地位较差、缺乏教育、个人及社会经济因素。

局部危险因素：周围神经病变保护性感觉缺失、动脉硬化、溃疡、足部畸形、趾甲异常、局部水肿、足部皮肤病变[3]。

2  糖尿病足的危害和防护

糖尿病足属于糖尿病最多见的慢性并发症之一，患病率约5%～10%，轻者可出现下肢血运障碍，足部功能改变，若医治不及时约有5%～10%的患者需进行下肢的截肢手术，在非创伤性截肢中糖尿病患者超过50%对患者的身体及生活质量造成恶劣的影响，同时耗费了医疗资源加重患者家庭成员的经济负担和看护难度[4]。所以，采取积极的护理和有效干预对预防糖尿病足即足部微小血管破坏和神经病变显得尤为重要，糖尿病患者在日常生活中应注意保护双足，避免向糖尿病足方面发展;同时要求患者必需了解糖尿病足的破坏[5]，准确地进行足部防范，发现病情变化及时治疗，提高患者的生存质量[6]。

3  “集束化护理”的由来及应用

“集束化护理”最初是由美国健康促进研究所（ IHI） 提议的，是指将有循证依据并有效的调治及护理措施整合起来，通常由3～5项证据确凿且易于操作的实践措施构成，此理念是将循证文化引入临床管理并为解决某种临床难治的疾患创造最佳的实践指南[7]。最早作为预防呼吸机性相关肺炎的产生被引入护理领地[8]，旨在扶助医护人员为病人提供尽可能有益的诊疗服务和护理效果[4，9]，共同作用比单个执行更能改善患者的预后。近年来，国外专家在不断地研究与探索集束化护理干预措施，在临床的多个领域已广泛应用，推动了集束化护理干预在实践中的快速发展，但在国内尚处于探讨阶段[10]。

4  集束化干预-预防糖尿病足

由于糖尿病足的出现受各种要素的作用，病因不同，干预方法亦各不相同，经多个医疗机构的循证统计研究证明，集束化干预预防糖尿病足的有效措施有：糖尿病足病筛查和评估、健康知识宣教、定时检查患者足、鞋、足套、生活指导。研究结果也表明应用这些集束化干预措施能够显著降低糖尿病足的发生和发展。现就集束化干预在糖尿病足预防中的具体应用进行逐一阐述。

4.1  筛查和评估

邵冬娜等[11]强调在患者入院时加强糖尿病足病筛查和评估，可明显降低糖尿病足的发生，具体为详细询问病史：①患糖尿病时间;②控制血糖方式;③有无高血压，高血脂，心脑血管病史;④有无足溃疡史;⑤个人生活方式（是否独居、医保、吸烟、酗酒等）;⑥实验室检查：糖化血红蛋白，血常规，C反应蛋白，血沉等。根据糖尿病足高危因素评估表具有发生足溃疡风险但目前无溃疡发生[12]对患者评分，依照分值高低分为4个级别即重度糖尿病足、一般糖尿病足、细微糖尿病足和非糖尿病足高危人员。

4.2  健康知识宣教

糖尿病足健康教育[13]作为重要的治疗措施之一，已经越来越受青睐。党建辉[14]在对两组250例患者随机对照研究中表明，住院时由专科护士对患者就如何预防糖尿病足进行宣教，可降低意外事件发生，宣教方式有制作宣传片、展板、微信平台互动等。定期开展集束化护理健康宣教讲座，不但增加了护患双方参与的积极性，还明显提升患者自身护理水平、综合素质及对足部的注重程度[15]，宣教时告知患者应保持足部清洁温暖，但冬季不宜在炉边暖脚，亦不宜使用电热毯、热水袋、暖脚器等，以免引起足部烫伤，并防止冻伤、擦伤等，将损伤的风险降至最低。监测血糖是宣教的重点内容将全天的血糖值控制在良好的范围内，强调进行多点的血糖監测，以便准确地反映机体的实际血糖水平，通过记录，帮助病人鉴别血糖的高低[16]，使其就诊时医生能准确地了解患者病情，及时调整治疗，指导合理饮食和适量运动，协助患者建立良好的遵医行为[17]。

4.3  制定查房频次

周云慧[18]报道医护一体化查房可降低糖尿病足患者住院天数，提升护理品质。依照糖尿病足高危人员分级，确定查房频次。重度糖尿病足级别高危人员每天早晨、中午、夜晚各查房1次，一般糖尿病足级别高危人员每天临睡前查房1次，细微糖尿病足和非糖尿病足级别高危人员出入院时各查房1次即可。查房内容主要是检查患者的足、鞋、足套[19]。

4.3.1  足检查方面  查看患者足部有无畸形、溃疡、水肿等表现，测试皮温和足背动脉的搏动，检查足跟、足底、趾缝的反射、运动、感觉功能，发现足部隐患及时给予处理。

4.3.2  鞋及鞋垫方面  对鞋进行规律的检查，查看是否为宽头鞋、软底鞋，建议穿足病医生设计的轻便合脚的鞋，配带鞋带或尼龙搭扣，经济条件好的患者指导其穿糖尿病患者专用鞋，穿鞋子前倾倒，避免异物存留，夏天不要穿外露脚趾的凉鞋。鞋垫应具有以下优点：①特定的深度;②减震的鞋底;③生物力学鞋垫，疏散足底压力。

4.3.3  足套方面  指导选用天然材质吸汗、透气、足套口宽松的棉线、羊毛等制成的袜子并每天清洗更换。

4.4  生活指导

欧秋燕等[20]对32例糖尿病患者随机对照研究中，采用糖尿病足护理“五部曲”组可有效预防糖尿病足的发生。步骤为：①睡前用（38℃～40℃）温水泡足[21]5～10 min，不宜超过15 min，可使用中性肥皂，去除异味确保足的洁净。②足洗净后，检查足部有无水疱、破损，并用柔软白色干毛巾轻轻擦干，请勿用力揉擦引起皮肤损伤，足干燥时涂抹护肤油。趾甲长者指导正确修剪趾甲，有视力障碍者告知家人协助修剪，正确的趾甲修剪方法，也可起到降低糖尿病足的发生预防疾病的效果[22-23]。③洗后足部涂抹润肤露、膏、霜护卫皮肤，切勿涂抹趾缝间。④用手掌的大小鱼际肌以足尖为起始点对双足和下肢各推拿[24-26]3～5 min增加血液循环早晚各1次。⑤通过抬脚尖、提脚跟等下肢运动促使腓肠肌收缩，加强关节和肌力的稳定性。

5  小结

集束化护理干预是将医疗质量管理的观点融于其中，将政策及指南转化成具体的临床实践，清晰详尽描述集束化护理被实施的现状，以确保最佳实证的运用。就目前的研究实施，不仅是极其重要的策略，也是很容易理解为什么怎么样和何时具体实施策略最有效。这些优点在标准质量提高方面，是指南强烈推荐和势在必行的。通过实施干预策略不仅改善了糖尿病足患者预后，提高了医疗水平及护理质量[27]，甚至还带动了整个学科乃至医学的发展。

然而“集束化护理”看似理想，但将其推广运用仍存在一定的局限性。因为将多种“集束化护理干预措施”使用在单个患者身上，这些集束之间是否有临床禁忌本身就有争议;另一个主要问题是缺乏实验性证据来构建集束[28]。为了探讨实施集束化护理干预在执行糖尿病足患者依从性水平上的影响，需要用鲁棒研究方法在实施或质量提高上进一步研究[29]，尤其是为了广泛实施运用应增加干预，在增加内在和外部效度及前后实验或控制混杂变量中，应考虑到随机替代设计[30]。否则，一个组合的定量和定量设计如果干预时经过加工处理可能会对评定产生影响。总之，使用集束化护理的前提是可获得高证据的干预措施[31]，并取得高水平的顺应性。集束化护理干预在预防糖尿病足进展及医疗护理质量提高方面取得了显著成效，但仍需更多的随机对照研究来促进整个学科的进一步发展。

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（收稿日期：2018-09-22）