医护联合查房在一例喉癌患者围手术期个案护理中的运用

俞庆华 陈艳 李晶晶 邓子琳

【摘要】目的：探讨医护联合查房在一例喉癌围手术期个案护理中的运用。方法：固定责任护士管床，围手术期每日医护床边共同查房，责任护士参与术前讨论，把握患者病情动态。结果：患者顺利度过围手术期，无并发症。结论：医护联合查房有利于发现患者个体化问题，因人施护。

【关键词】医护联合查房;喉癌;围手术期;个案护理

【中图分类号】R715【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2019）02-172-01

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，五年生存率为72.3%，喉癌的诱因主要与吸烟、饮酒、空气污染、慢性咽炎等因素相关，以鳞状细胞癌最常见，根据病变部位及病变范围，喉癌分四型：声门上癌、声门癌、声门下癌、跨声门癌。喉癌的治疗主要采用手术为主的综合治疗。手术根据肿瘤的部位、大小和范围行全喉喉切除或部分喉切除术 。而全喉切除术是中晚期喉癌的首选治疗方式[1]。本文对喉癌围手术期常规的护理措施不做讨论，仅对医护联合查房中发现的个体化问题因人施护进行探讨。

1临床资料

1.1患者，陈某，男，71岁，因“声嘶半年余” 于2017-8-21门诊行电子鼻咽喉镜检查示喉肿物待查收住院。入院查体：右侧声带全段及右侧喉室可见结节状肿物，表面粗糙，形状不规则，右侧声带旁正中位固定，左侧声带无充血肿胀，活动好，声门闭合不全，梨状窝无积液。未扪及肿大颈部淋巴结。有高血压病史10余年，自诉血压控制可。饮酒30多年，平均2两/日，未戒酒。吸烟40多年，约20支/日，未戒烟。无食物、药物过敏史。

1.2电子鼻咽喉镜检查示右侧声带全段及右侧喉室可见结节状肿物，表面粗糙，形状不规则，右侧声带旁正中位固定，左侧声带无充血肿胀，活动好，声门闭合不全，梨状窝无积液。取病理活检提示：（喉部）少许鳞癌组织。喉部MRI示：考虑右侧喉癌，侵及右侧声带、声门区、室带及喉前庭区、前联合、声门下区，喉前庭、环状软骨右侧、右侧杓状软骨及甲状软骨等范围，甲状腺左右叶增大，气管受压稍右移、变窄（考虑为结节性甲状腺肿）。肺功能示中度阻塞性气道功能障碍，小气道功能异常。CT示：结节性甲状腺肿，纵隔多发大小不一临界肿大淋巴结。

1.3治疗过程2017-8-20在全身麻醉下，行全喉切除术+气管造口术+颈淋巴结探查术+甲状腺结节切除术。在第二、三气管环行气管造口术，气管瘘口约2.0cm*2.0cm大小，过程顺利，留置胃管，术后颈部留置硅胶引流球一个，术后予抗感染、化痰、止血、降压、及支持、营养治疗;2017-8-30拔除颈部伤口引流管及尿管;2017-8-31拔除带气囊塑料气管套管，更换为10mm金属气管套管;2017-9-1开始鼻饲;2017-9-9患者颈部伤口愈合好，未出现咽瘘，试经口进食顺利，吞咽顺利，饮水无呛咳，拔除胃管;2017-9-12患者带12mm气管套管出院。出院诊断：1喉鳞癌（声门型，T3N0M0，Ⅲ期）;2 结节性甲状腺肿;3高血压2级;4左下肺炎。

2方法

固定责任护士管床，每日医护床边共同查房，同时责任护士参与术前讨论，了解该患者的检查结果、病情评估、手术方式、治疗方案、心理状态、经济状况、社会支持等情况，把握护理的重点。

3护理

3.1加强呼吸道护理

患者有吸烟史饮酒史多年，未戒烟酒;肺功能提示中度阻塞性气道功能障碍，小气道功能异常;患者全喉切除并气管造瘘术后，痰液较多且粘稠度高;2017-8-30胸片：考虑左下局部肺炎;抽血WBC、感染三项偏高。该患者入院即告知患者长期吸烟饮酒是喉癌的诱因之一，告知长期吸烟饮酒的危害，指导患者戒烟限酒，并引导家属一起监督。术后保持室内温湿度适宜：室温保持在22℃左右，湿度保持在60%～70%。增强气道湿化，增加气管套管滴入的频率，至少每两小时往套管内滴入生理盐水。遵医嘱予抗炎及布地奈德雾化稀释痰液，指导患者有效咳嗽，予叩背。及时吸出痰液及伤口渗液，以防堵管窒息。气管套管口用生理盐水纱布覆盖，防止异物坠入。患者痰液粘稠度在Ⅱ度-Ⅰ度之间，可自行咳出，2017-9-4复查胸片：左下肺炎吸收。患者在院期间未发现病人抽烟。

3.2预防伤口出血

患者有高血压病史，用药治疗后，血压波动在173-119/99-67mmHg之间，术后颈部留置硅胶引流球一个。患者清醒后血压平稳采取半坐卧位;遵医嘱予以心电监护，观察患者的血压、心率变化，按医嘱使用止血药、降压药。观察颈部负压引流量及颜色，改变体位时防止管道脱出和受压折叠，定时向下挤压引流管，确保有效负压引流，更准确的观察出血量。观察伤口敷料有無明显渗血、渗液。吸痰动作轻柔，观察痰液性状。指导患者保持情绪平和，好好休息，有利于控制血压。经上述措施，术后次日拔除颈部伤口引流管，伤口敷料无明显渗血、渗液。

3.3预防气管造瘘口狭窄

患者术中切除了环状软骨，为防止气管造瘘口狭窄，术后视患者造瘘口大小给患者佩戴10～12mm金属气管套管，并延长佩戴气管套管时间，至少半年以上，向患者说明长期佩戴气管套管的重要性和必要性，取得患者配合。术时患者气管瘘口约2cm*2cm大小，2017-9-12出院时患者气管瘘口约1.5cm*1.5cm大小，指导患者长期佩戴12mm气管套管及佩戴气管套管的自我护理，2017-12-4复诊气管造瘘口大小约1.5*1.5cm，造瘘口处无红肿、破溃等感染。

3.4克服语言沟通障碍，指导电子喉发音练习

患者行全喉切除术+气管造口术，喉功能丧失，术前与患者充分沟通，指导患者学习手语，为患者提供纸笔，方便沟通。术后沟通给予患者足够的交流时间，表示耐心和理解。患者术中未行发音功能重建，因此术后不能进行食管发音，予指导患者电子喉发音：

（1）寻找最佳传音点：通常置于患者颈部下颌区侧面肌肉震动最明显处，贴紧皮肤，用大拇指控制开关，启动开关，同时发出汉语“a”元音和从1～10数数，然后判断音效，重复15次/天，以便更好的找到最佳共鸣部位。