社区卫生组织信任缺失问题研究

(中国海洋大学国际事务与公共管理学院 山东 青岛 266100)

社会信任在社会发展过程中扮演着重要的角色，人与人之间的交往联系、社会组织的发展都离不开社会信任。但是，随着社会的转型与社会结构的变化，社会信任问题出现的越来越多，信任缺失事件也在各个领域以及人们日常生活的各个方面凸现出来。例如,在医疗领域，社会信任缺失问题也同样存在，尤其在选择医疗卫生机构时表现尤其突出。据调查，仅有22.5%的人生病愿意去社区医院就诊，56.6%的人不信任社区医院的诊疗技术[1]。本可以在社区医院解决的常见病和多发病，却选择去较高级别的大医院进行治疗，从而造成大医院“一号难求”、社区卫生机构门庭冷清的现象。这反映出人们对社区卫生组织普遍存在着不信任。建立完善的分级诊疗体系，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式是我国医疗卫生体制改革的重要目标之一。然而，社区卫生组织的信任缺失，显然会严重阻滞基层首诊、分级诊疗的实现，阻碍社区卫生组织与大医院上下联动，无论对社区医院的发展，还是对国家卫生资源的宏观调配，及对新一轮的医药卫生体制改革都会带来一系列不良影响。因此，信任问题作为影响社区卫生组织健康发展的重要因素之一，应值得学界的高度关注。那么社区卫生组织的信任问题是怎样产生的？存在什么样的危害？以及如何有效解决等都是一系列值得研究的问题。

一、社区卫生组织信任缺失的危害

(一)加剧了居民看病难、看病贵

随着新一轮医疗改革的推行，基层医疗卫生服务体系的建设发展尤为重要。其中，看病难、看病贵一直是困扰我国医疗卫生体制的顽症，也是与居民息息相关的民生问题。一旦社区卫生组织产生信任问题，将会影响居民对社区卫生组织的选择行为，居民大多涌入高级医疗机构就诊，造成社区首诊难以实现，社区卫生组织难以分担高级医疗机构的诊疗压力，这无疑增加了居民就医的时间成本和经济成本，造成了居民的诊疗难度，进而加剧了居民看病难、看病贵。

(二)不利于社区卫生组织的健康发展

社区卫生组织的信任缺失会影响社区卫生组织的发展。社区卫生组织出现信任缺失问题，会影响居民的选择。社区卫生组织开设点一般位于小区附近，社区居民对社区医疗机构比较熟悉，居民对社区卫生组织的信任更大程度上是基于与社区医护人员互动建立起来的关系型信任。一旦社区卫生组织信任缺失，将会导致社区卫生组织内部医患间的信任下降，基于居民与社区医护人员建立起来的关系型信任亦会受到影响。因此，社区卫生组织的信任缺失问题将会严重影响自身的健康可持续发展。

(三)阻碍医疗改革推行

分级诊疗作为医疗改革的重中之重，对基本医疗卫生体制的建设、医疗改革的推行具有举足轻重的作用。要想实现分级诊疗，重点要加强对基层医疗卫生服务体系的建立，实现基层首诊与双向转诊。然而，社区卫生组织的信任缺失会导致患者不愿意选择社区医院诊疗，并且在病情好转的情况下不愿意向基层转诊。在这种情况下，影响基层首诊与双向转诊的实现，进而影响分级诊疗目标,不利于医疗改革的推行。

二、社区卫生组织信任缺失的原因

(一)患者就医心理偏好高级别医疗机构

患者作为接受医疗服务的主体，对未来往往存在一种风险性预期，自身对医方信任预期的心理影响着对医方的信任。传统意义上，患者心理上对大医院有更重的偏好，对大医院的预期收益更高，而对社区卫生组织的预期损失可能更高，认为社区医生不能将他们治愈，既花了钱又浪费了时间，预期的损失大于收益从而会减少居民对社区卫生组织的选择行为。正如奥利沃的期望差异理论，患者在诊疗前，往往会对诊疗结果有一个事先的预期，在诊疗过程或者诊疗结束后，会形成实际的感官结果，两者相比较，患者就会形成是否达到理论期望的结论，患者对大医院诊疗得到的感知结果往往优于社区卫生组织的感知结果，而在诊疗前的预期是一样的，所以患者对社区卫生组织的期望差异大，导致对其的满意度降低，从而影响了患者的信任。

(二)社区卫生组织医疗水平落后

社区卫生组织作为提供医疗服务的一方，自身的专业技能和服务水平是增进患者信任的关键。学界认为，社区卫生组织医护人员提供的良好服务与他们所具有的敬业精神影响居民对组织的信任水平[2]。因此，医护人员的专业技术水平、服务态度是影响居民对社区卫生组织产生信任的重要因素。然而，实际上社区卫生组织在提供服务、诊疗技术方面落后于三级大医院。学者在对不同层级医疗机构服务态度评价方面得出结论，对三级医院的评价远远高于一级医院[3]。从这可以看出，居民对社区卫生组织提供的服务评价不高，满意度较低，背后折射出社区医院提供的医疗服务难以满足患者需求。

(三)制度信任的缺乏

学界指出，社区卫生组织缺乏基本的制度保障是导致居民对其缺乏信任的重要因素[4]。目前，我国基层医疗领域的制度政策还存在许多不完善的地方，不合理的基层医疗制度影响了居民对社区医疗机构的信任。首先，分级诊疗制度正处于初步探索过程中，制度实施运行的环节过程还存在着许多不合理之处，缺乏具体明晰的社区转诊制度。其次，基层医疗保障制度存在许多不完善的地方，医保差额报销在大医院与社区医疗机构间的报销比例并没有很大差距。最后，医药制度方面也存在许多问题，针对社区卫生组织的基层医药制度还有待完善。因此，基层医疗制度的不完善导致了制度信任的缺失，影响了居民对社区卫生组织的信任。

三、重构社区卫生组织社会信任机制

(一)引导居民树立理性的就医观

信任是医患关系的内在价值，作为心理上的一种表现，提高社区卫生组织的社会信任最重要的是让患者从心理上认同社区卫生组织，树立理性的就医观，做出合理的就医选择。例如，定期组织社区进行健康知识讲座，提升患者的基本医疗卫生知识水平，增强居民的疾病预防与健康保健意识，引导居民根据自己的病情合理地做出就医选择。在社区医疗机构大力推广家庭医生签约制度，家庭医生与社区居民建立一对一诊疗联系，主要负责居民的疾病预防、简单诊疗及康复，在日常诊疗过程中增强社区医生与居民的沟通交流，提升居民对社区医疗机构的信任度。此外，居民在社区诊疗时也要做到尊重、理解基层医护人员，在社区卫生组织内形成和谐的医患关系，让居民从心理上信任社区卫生组织，树立理性的就医观。

(二)加强基层医疗建设，提升社区卫生组织医疗水平

社区卫生组织医疗水平落后、专业技能差是影响居民信任的关键因素。首先，国家加大对社区医疗机构资金投入，提高社区医疗机构的软硬件设施；其次，建立优秀的基层医疗团队，通过人才引进等政策吸引优秀的医学院校大学生到基层医疗机构工作，建立竞争性的绩效薪酬制度，预防社区卫生组织人才流失，定期组织基层医护人员进行专业的学习与培训，提高医疗服务水平。最后，着重发展社区医疗机构在疾病预防、保健、康复等方面的功能。通过上述措施为居民提供满意优质的服务，以专业的技能和优质的服务得到居民的认同，提高居民对社区卫生组织的信任。

(三)完善基层医疗制度，提升制度信任

首先，政府要加强基层医疗保障制度的建设，提高医疗保险在基层的优惠水平。例如，在高级医疗机构与社区卫生组织建立有差别化的报销制度，通过提高社区卫生组织诊疗的报销比例，激励患者去社区卫生组织诊疗。其次，出台具体的基层首诊与双向转诊制度，明晰转诊的各个环节，在转诊的过程中，要求社区医生严格按照制度办理转诊手续，使首诊与转诊制度化。最后，完善门诊统筹制度，加强门诊统筹制度的立法推行以及实施，通过门诊统筹制度提高社区卫生组织的就诊率，协同社区卫生组织的健康发展，通过一系列医疗制度的完善提高制度信任水平，实现患者从人际信任向制度信任的转变，重构居民对社区卫生组织的社会信任。