加味防己黄芪汤对原发性肾病综合征微炎状态及Toll样受体相关蛋白的影响*

宋 菊

河南省人民医院省直二院综合内科 (郑州 450000)

原发性肾病综合征是指排除继发于全身其他疾病引起的继发性肾病综合征(例如狼疮性肾炎、糖尿病肾病和紫癜性肾炎等疾病)，临床表现以大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿为特征的一组症候群[1]。其中，大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断该病的必备条件。有研究表明，该病病因多是由于激活炎性因子IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α等，上述炎症因子相互作用，效应叠加，导致微炎症反应，从而引起肾脏损伤，由此我们认为改善机体的微炎状态将是治疗原发性肾病综合征的重要靶点。

“水肿” 、“胀满”、“关格”是中医对原发性肾病综合征的病名描述，多因气滞血瘀、水湿内停引起。因此行气活血化瘀、健脾利水消肿是治疗本病的主要原则[2]。目前激素是治疗本病的主要手段，但疗效欠佳及副作用明显严重影响了用药依从性。故寻找疗效好副作用小的原发性肾病综合征治疗方案尤为重要。加味防己黄芪汤出自《金匮要略》，是益气祛风，健脾利水的经典方，临床亦不乏其有效治疗原发性肾病综合征的报道[3]，但其作用机制目前尚无统一定论。基于此，我们利用加味防己黄芪汤为主方对100例原发性肾病综合征进行治疗，并对其可能作用机制进行探析，具体如下。

资料与方法

1 一般资料 按照随机数字表法，选取2016年8月至2018年2月于我院肾内科住院治疗的原发性肾病综合征患者100例，随机分为观察组和对照组，每组各50例，其中观察组患者男性32例，女性18例，年龄范围18～50周岁，平均年龄(33.15±12.48)岁，平均病程(6.04±2.11)月，病理诊断：微小病变性肾病(MCN) 16例，系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)12 例，局灶节段性肾小球硬化(FSGS)8 例，膜性肾病(MN)14 例；对照组患者中男性35例，女性15例，年18～49周岁，平均年龄(32.74±11.89)岁，平均病程(5.98±2.21)月，病理诊断：微小病变性肾病(MCN) 17 例，系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)11 例，局灶节段性肾小球硬化(FSGS)10 例，膜性肾病(MN)12 例。两组患者分别在年龄、性别、病程、病理分型等一般情况方面进行比较，差异未见统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

西医诊断标准：患者出现全身性、体位性水肿，24h尿蛋白> 3.5 g，Alb< 30 g /L，高脂血症。

2 治疗方法 ①对照组：患者予低盐低脂低蛋白饮食，同时给予抗凝、抗PLT聚集、降脂、利尿及激素治疗。激素疗法：根据患者体重计算用量，予醋酸泼尼松龙片(国药准字H44020380) 1 mg/(kg·d)，最高不超过 60 mg/d，晨起顿服。服用3 个月后，逐步减少每日的用量，第一周开始每周减量5 mg，至20 mg/d后，继续持续服用半年后，每周减量5 mg至停药。②观察组：在对照组的用药基础上，给予加味防己黄芪汤口服。方药组成：黄芪30 g，防己25 g，白术18 g，甘草6 g，茯苓、薏苡仁各15 g，五加皮12 g，生姜三片、大枣四枚。加减:大量激素使用后予石韦、白花蛇舌草各9 g；瘀血征象明显者加玄参、当归各9 g，益母草12 g；风邪入侵征象明显者加徐长卿12 g，蝉蜕9 g。上药水煎服，分早晚各温服100 ml，治疗连续使用3个月。

3 观察指标及检测方法

3.1 生化指标检测：分别在治疗前、后，使用磺基柳酸比浊定量法检测患者24 h尿蛋白定量，使用溴甲酚绿法检测血清白蛋白(Alb)含量，使用酶分析法检测血清总胆固醇(CHOL)含量。

3.2 微炎状态指标检测：分别在治疗前、后，取患者清晨空腹血液5 ml，将其以3000转离心10 min后，取其血清使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组患者血清内的hs-CRP、IL-8含量，操作严格按照检测试剂盒说明书进行。

3.3 凝血功能检测：在治疗前及治疗后，使用全自动血凝仪(希森美康血凝仪cs2000)对患者的凝血酶原时间(PT)，使用全自动细胞计数仪(赛默飞Countess II)检测两组患者的血小板计数(PLT)。

3.4 TLR4和 TLR7浓度：分别在治疗前、后，取患者清晨空腹血液5 ml，将其以3000转离心10 min后，取其血清使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组患者血清内的TLR4和TLR7浓度，操作严格按照检测试剂盒说明书进行。

4 疗效评定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》中“水肿”的相关内容制定。分为显效、好转、无效。显效：水肿等临床症状完全消失，24 h 尿蛋白降低≥40%，Alb升高≥ 3 单位；好转：水肿等临床明显改善，24 h 尿蛋白定量<40%、Alb升高<3单位；无效：患者的临床症状、体征及生化指标无改善。

5 统计学方法 采用SPSS 20.00统计学软件进行分析，临床疗效评价采用Pearson 卡方检验；其他指标，若符合正态分布则采用两样本t检验进行组间比较；若不符合正态分布则采用两样本秩和检验；组内比较采用配对t检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组治疗原发肾病综合征的临床疗效评价 观察组总有效率为84.00%，对照组总有效率为66.00%，经卡方检验分析，两组总有效率比较具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗原发肾病综合征的临床疗效评价[例(%)]

注：与对照组相比，△P<0.05

2 两组治疗前后对肝肾功能的影响 两组治疗前24 h尿蛋白、Alb和CHOL等三个指标治疗前均未见明显统计学意义(P>0.05)，治疗后两组三个指标中，24 h尿蛋白和CHOL均明显减少(P<0.05)，而Alb显著升高(P<0.05)，其中观察组24 h尿蛋白和CHOL的下降程度及Alb的提高程度均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后肝肾功能比较

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，▲P<0.05

3 两组治疗前后微炎状态的改变情况 从表3的结果分析比较中可见，两组治疗前Hs-CRP和IL-8等两个微炎状态指标治疗前均未见明显统计学意义(P>0.05)；治疗后两组Hs-CRP和IL-8均明显下调(P<0.05)，观察组加味防己黄芪汤对Hs-CRP和IL-8的下调程度优于对照组(P<0.05) 。见表3。

表3 两组治疗前后微炎状态的比较

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，▲P<0.05

4 两组治疗前后对凝血状态的影响 两组治疗前PT和PLT等两个凝血状态指标治疗前均未见明显统计学意义(P>0.05)，治疗后两组PT均明显增加(P<0.05)，观察组PT的增加程度优于对照组(P<0.05)，而PLT治疗后两组均减小(P<0.05)，然两组各自PLT的减小程度未见明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后凝血状态的比较

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，▲P<0.05

5 两组治疗前后对TLR4和TLR7的影响 两组治疗前TLR4和TLR7浓度未见明显统计学意义(P>0.05)，治疗后两组TLR4和TLR7均明显降低(P<0.05)，观察组TLR4和TLR7降低程度优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组TLR4和TLR7浓度的比较(pg/ml )

注：与治疗前相比，△P<0.05；与对照组相比，▲P<0.05

讨论

原发性肾病综合征属于祖国医学“水肿” 、“胀满”、“关格”等范畴，外邪侵袭，首当犯肺，继而伤及脾肾，外邪等外因通过内因而起作用。因此扶正祛邪外出，因势导利水消肿应贯穿治疗全程[5-6]。防己黄芪汤是利水的经典方，方中黄芪为君药，其为甘温，入肺脾两经，是健脾益气，升阳举陷的要药，该药即可健脾肺以扶正，又可益气固表及消肿，可有效改善表虚及虚性水肿之症[7]。防己亦为君药，性寒味苦辛，走肺、脾、膀胱三经，有祛风除湿、利水消肿的功效。黄芪与防己一消一补共为君药，以扶正祛邪利水。现代药理学证实黄芪有提高机体免疫作用，防己提取物有明显消炎效应。白术及茯苓同为臣药，其中茯苓健脾渗湿，性平，入心、脾、肾经；白术主要入脾胃两经，是健脾燥湿之良品，即可健脾以充生化之源，又可运化水湿以利水，两药合用一燥一渗，即可助防己以利水，又可助黄芪益气实卫。现代药理学证实这两味药可明显提高机体免疫系统调控能力，亦有抑菌作用[8-9]。生姜、大枣为佐药， 和脾利水， 益气调营。甘草为使药，调和诸药药性， 健脾益气。本研究对防己黄芪汤临证加减，大量激素使用后予石韦、白花蛇舌草以清热解毒利湿；瘀血征象明显者加玄参、当归、益母草以活血化瘀消肿；风邪入侵征象明显者加徐长卿、蝉蜕以祛风胜湿。本研究数据经统计学分析后可知，加用加味防己黄芪汤后患者蛋白尿、Alb和CHOL指标改善均明显优于对照组， 说明加味防己黄芪汤可明显改善原发性肾病综合征的肝肾功能，可明显改善患者的凝血状态。 我们对Hs-CRP和IL-8两个微炎状态指标进行检测，结果显示加味防己黄芪汤明显改善了原发性肾病综合征患者的微炎状态。大量研究显示原发性肾病综合征患者长期处于微炎状态，激活及催生了大量炎性因子的分泌，产生联级的炎症瀑布效应[10]，进一步加剧对肾功能的损害，抑制微炎效应是进一步改善本病的关键。

TLR大量存在于机体的免疫细胞中，可对病原体进行有效识别后进行有效的抵御，并介导抑制炎症效应。研究显示其与感染性肾脏疾病的发生发展关系密切，当肾组织发生感染或损害时可产生依赖Toll样受体的炎症表现，Toll样受体可活化机体的巨噬细胞及NK细胞，激活包括核转录因子 (NF-KB) 等炎症信号通路，进一步诱导炎症发展，由此可见抑制对TLR4及TLR7的分泌是治疗原发性肾病综合征的关键。本研究发现两组患者对TLR4及TLR7均明显升高，经过干预后均有不同程度下降，其加用加味防己黄芪汤的患者对TLR4及TLR7下降的趋势更为明显，由此我们认为加味防己黄芪汤可抑制炎症的激活而实现治疗疾病的目的。