单一超声软指标阳性与胎儿染色体异常的关系

郭芬芬,徐 盈,张建芳,程 璐,郑 娇,徐 慧

(空军军医大学第一附属医院妇产科,西安 710032;*通讯作者,E-mail:zhzhhao@163.com)

目前,产前超声检查在产前诊断中具有重要地位,对于胎儿染色体异常的临床筛查有提示作用。超声检查异常分为结构畸形和软指标阳性两种类型,在孕期主要的超声软指标包括:颈项透明层(nuchal translucency,NT)增厚、鼻骨缺失或发育不良、侧脑室增宽、肠管回声增强、心室内强回声灶、肾盂轻度扩张、单脐动脉及羊水量异常等[1]。有报道,合并多项软指标阳性提示胎儿染色体异常风险增高[2],但对于单一软指标阳性与染色体异常的相关性报道甚少。为了进一步探讨早中孕期常见的单一超声软指标异常在产前染色体筛查中的价值,是否有必要进行介入性产前诊断,本文分析了近6年来在我科进行介入性产前诊断且为单一超声软指标阳性的病例2 922例,探讨单一超声软指标阳性与胎儿染色体异常的相关性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2012-01～2018-04在我院妇产科进行羊水细胞染色体核型分析且为单一超声软指标阳性的病例2 922例。超声软指标包括心室内强回声灶、颈项透明层(NT)增厚、鼻骨缺失或发育不良、肾盂分离、侧脑室增宽、肠管回声增强、脉络膜丛囊肿、单脐动脉及羊水过多或过少等。

1.2 单一超声软指标阳性纳入标准

NT增厚:孕11-13周≥3 mm;鼻骨缺失或鼻骨发育不良:孕11-13周有明显的鼻骨缺失或3个解剖面均未见鼻骨特征;心室内强回声灶:孕11-13周心室内孤立的强度类似于骨回声的点状回声;侧脑室增宽:10 mm<胎儿侧脑室直径<15 mm;肾盂分离:孕20-30周,肾盂前后径>10 mm;肠管回声增强:肠管回声大于骨强度回声;脉络膜丛囊肿:孕20-28周单侧或双侧脉络膜内圆形或椭圆形的囊性结构无回声区;单脐动脉:在脐带内及膀胱旁均显示一条脐动脉;羊水量异常:按羊水指数法(AFI)计算,AFI>18 cm为羊水偏多,AFI<5 cm为羊水过少[2-4]。

1.3 方法

所有孕妇均在签署知情同意书之后,在孕16-32周行羊水穿刺,具体方法如下:超声引导下进行腹膜穿刺,取羊水约20 ml,送细胞遗传室进行细胞接种、培养和制片,G显带后计数20-30个分裂相,分析5-10个核型。

2 结果

2.1 2 922例单一超声软指标阳性胎儿的染色体结果

2 922例超声软指标阳性的胎儿中正常染色体核型2 821例(2 821/2 922,占96.5%),异常核型101例(101/2 922,3.5%),非整倍体71例(70.3%),其中包括21-三体47例(46.5%)、18-三体13例12.9%)、13-三体2例(2.0%)、47,XXY 2例(2.0%)、47,XYY 4例(3.9%)和47,XXX 3例(3.0%);染色体结构异常21例(20.8%):其中包括易位1例(1.0%),衍生10例(9.9%),倒位2例(2.0%),重复7例(6.9%),等臂染色体1例(1.0%);嵌合体9例(8.9%)。具体数据见表1。

表12922例单一超声软指标阳性胎儿的异常染色体核型分析结果

Table1Theabnormalkaryotypein2922fetuseswithsingleultrasonographicsoftmarker

超声软指标n异常核型[例(%)]非整倍体(例)结构异常(例)嵌合体(例)心室强光点99414(1.4)941NT增厚14013(9.3)1210肠管回声增强131 2(1.5)110肾盂扩张122 2(1.6)110侧脑室增宽57618(3.1)774单脐动脉22510(4.4)352脉络膜丛囊肿16814(8.3)1400鼻骨发育不良116 16(13.8)1600羊水量异常45012(2.7)822合计2922101(3.5) 71219

2.2 异常染色体核型与单一软指标阳性的关系

在101例异常染色体核型中,14例染色体异常是胎儿心室内强回声灶,13例染色体异常是NT增厚,2例染色体异常是肠管回声增强,2例染色体异常是肾盂扩张,18例染色体异常是侧脑室增宽,10例染色体异常是单脐动脉,14例染色体异常是脉络膜丛囊肿,16例染色体异常是鼻骨发育不良,12例染色体异常是羊水量异常(见表2)。

表2101例异常染色体核型与单一超声软指标阳性的关系(例)

Table2Therelationshipbetweensingleultrasonographicsoftmarkerandchromosomalabnormalitiesin101fetuses(cases)

超声软指标类型21-三体18-三体13-三体47,XXY47,XYY47,XXX易位衍生倒位重复等臂染色体嵌合体合计心室强光点70110001210114NT增厚81000300010013肠管回声增强1000000100002肾盂扩张0000100100002侧脑室增宽50002004030418单脐动脉12000012020210脉络膜丛囊肿49001000000014鼻骨发育不良150010000000016羊水量异常61100001001212

2.3 101例染色体异常核型的随访结果

101例染色体异常胎儿中,71例常染色体非整倍体中有47例21-三体、13例18-三体及2例13-三体均引产;2例47,XXY引产;3例47,XXX引产;4例47,XYY中1例引产,其余3例胎儿出生为男婴。21例染色体结构异常:10例衍生染色体异常中,其中9例引产,1例胎儿出生后生长发育迟缓,语言障碍;1例易位为父源性平衡易位,胎儿出生为健康男婴;2例倒位胎儿出生,为足月顺产男婴;7例重复染色体胎儿中,其中5例引产,1例胎儿30周早产夭折,1例胎儿出生为足月剖宫产女婴;1例等臂染色体引产;9例嵌合体胎儿中,5例引产,4例胎儿出生为足月顺产男婴(见表3)。

表3101例染色体异常核型胎儿随访结果

Table3Theoutcomesof101fetuseswithchromosomalabnormalities

编号染色体核型例数随访结果121-三体47引产218-三体13引产313-三体2引产447,XXY2引产547,XYY41例引产,3例出生男婴647,XXX3引产746,X,inv(Y)?1足月顺产,男婴,3.1 kg846,X,?inv(Y)(p11.1q11.2)1足月顺产男婴,3.5 kg946,XN,-14,+der(14;21)(qter→q11.2::q21.3→pter)1引产1046,XN,dup(16)(q11.2q12.3)1引产1146,XY[20]/46,XY,t(5;16)(p23.1;q13.1)[4]1足月顺产男婴,3.4 kg1246,XY,dup(15)(p11p13)1失访1346,XY,der(16)add(16)(p13.3)1引产1446,XN,-13,+der(13)t(13;?)(p11;?)1引产1546,XX,+der(22)t(22;?)1足月顺产女婴,2.8 kg,生长发育迟缓1646,XX,-21,der(6;21)(p22.3;q22.1)1引产1746,XY,13p-,dup(2)(p14→p16.1)1引产1846,XX[30]/46,XN,i(8q)?[20]1引产1946,XN,-17,+der(17)t(15;17)(q24.1;p13.3)1引产2046,XN,1qh+,?dup(11)(p15.4p15.5)1引产2146,XX,dup(6)(q25,3q27)1引产2246,XX[85]/45,XO[10]/47,XXX[5]1引产2346,X,dup(X)(q27q28)130周早产女婴,夭折2446,XY,-12,+der(12)t(12;12)(q24,32;q21,1)1引产2546,XY[33]/45,XO[7]1引产2646,XY,-3,+der(3)t(13;?)(p25;?)1引产2746,XY,Y>18[28]/47,XY,Y>18,+21[2]1足月顺产男婴,3.8 kg2846,XX,dup(9)(q12q13)1足月剖宫产女婴,3.4 kg2946,XY,t(8;12)(p23.1;q13.1),pat1足月顺产男婴,3.6 kg3046,X,-X,+der(X)t(X;?)(p22.32;?)1引产3146,XY,+der(22)t(22;?)1引产3246,XY[26]/47,XY,+9[4]1足月顺产男婴,3.0 kg3346,XY[28]/46,XX[2]1足月顺产男婴,3.1 kg3447,XY,+i(12)(p10)1引产3546,XX[11]/45,X0[19]1引产3646,XY[30]/46,XX[4]1足月顺产男婴,3.3 kg

3 讨论

超声检查是一种无创的检查方法,在孕期对胎儿产前筛查有重要价值。本研究选取单一超声软指标为主要观察对象,分析其与胎儿染色体异常的关系。本研究将来我院进行产前诊断的2 922例单一超声软指标阳性的胎儿进行染色体分析发现,异常核型101例,阳性检出率为3.5%,提示单一超声软指标阳性与胎儿染色体异常有相关性。据报道,1/3-1/2的21-三体综合征胎儿在超声检查时无结构异常,多数21-三体胎儿的软指标会发生异常[5],这与本研究的结果基本一致。

从表1数据分析发现,NT增厚、侧脑室增宽、单脐动脉、脉络丛囊肿、鼻骨发育不良和羊水量异常的染色体异常胎儿发生率高,而心室内强回声灶、肠管回声增强和肾盂扩张的染色体异常胎儿发生率较低。其中NT增厚、鼻骨发育不良、脉络膜丛囊肿及羊水量异常阳性指标中胎儿染色体非整倍体的发生率高,侧脑室增宽和单脐动脉阳性指标胎儿染色体结构异常的发生率较高。

胎儿颈项透明层(NT)作为孕早期超声筛查最重要、最敏感的软指标,常被认为是最有价值的独立指标,NT增厚与21-三体和其他染色体异常有关[6]。本研究发现140例单一NT增厚病例中8例21-三体,3例47,XXX,1例18-三体,染色体重复1例,异常率9.3%,与欧阳鲁平等[7]报道的138例超声软指标分析中NT增厚胎儿染色体异常率(10.2%)十分接近。有研究发现中孕期孤立性鼻骨发育异常与胎儿染色体异常有一定的相关性,鼻骨发育异常中染色体非整倍体的发生率较高,尤其是21-三体综合征[8]。在本研究中,116例鼻骨发育不良病例中,发现16例21-三体,异常率13.8%,因此在中孕期发现胎儿鼻骨发育异常时应进行介入性产前诊断检查。国外研究报道,脉络丛囊肿与染色体异常有关,尤其是与18-三体综合征有一定相关性[9]。在本研究中,168例脉络丛囊肿病例中,发现4例21-三体,9例18-三体,1例47,XXY,异常率8.3%。脉络丛囊肿在孕24周前可能为生理性的,大约95%可以自然消退,在孕24周以后若继续存在且直径大于10 mm,有必要进行羊水穿刺产前诊断。在临床上,羊水过多的发生率为0.5%-1%,羊水过少的发生率为0.4%-4%,其中1/3的羊水量异常原因不明,2/3的羊水量异常可能与胎儿畸形、妊娠并发症有关[10]。在本研究中,450例羊水量异常病例中,发现6例21-三体,1例18-三体,1例13-三体,2例结构异常,2例嵌合体,异常率2.7%。因此,羊水量异常与胎儿染色体异常有相关性,需进行产前诊断避免染色体异常胎儿出生。

胎儿侧脑室轻度扩张80%预后良好,约有20%由于染色体异常而出现发育或智力障碍,甚至在围产期死亡[11]。在本研究中,576例侧脑室增宽病例中,异常核型18例(18/576,3.1%),其中5例21-三体,2例47,XYY,7例结构异常,4例嵌合体。单脐动脉会造成胎儿循环障碍,常合并宫内发育迟缓、早产等情况[12]。在本研究中,225例单脐动脉病例中,异常核型10例(10/225,4.4%),非整倍体3例,结构异常5例,嵌合体2例。由此可见,侧脑室增宽和单脐动脉也会增加染色体异常风险,尤其是染色体结构异常的发生率较高。

综上所述,单一超声软指标与胎儿染色体异常有一定相关性,是产前诊断中重要的一部分。不同的超声软指标对预测胎儿染色体异常中有不同的价值,NT增厚、鼻骨缺失或发育不良、脉络丛囊肿和羊水量异常与染色体非整倍体关系紧密,侧脑室扩张和单脐动脉阳性指标中染色体结构异常的发生率较高,这些单一超声软指标阳性可以作为胎儿染色体异常的标记物,有必要进行介入性产前诊断,避免染色体异常胎儿的出生。肠管回声增强、肾盂扩张及心室内强回声灶需结合孕妇的年龄、孕产史、血清学筛查及无创胎儿DNA检测结果等进行遗传咨询,由孕妇及家属决定是否进行产前诊断,排除染色体异常胎儿后均能获得良好的预后。