面向老年卧床病人的居家护理服务设计研究

周洁 胡鸿

摘要：研究老年卧床病人的服务和产品体系。方法通过分析卧床病人护理模式框架、卧床病人特征和需求，对现有服务模式和产品功能调研分析，结合服务设计方法，构建老年卧床病人的居家护理系统。分析居家护理服务系统的构成要素及技术要点，构建老年卧床病人的居家护理服务框架。现阶段家庭仍然是卧床病人长期护理服务的主要提供者，老年卧床病人面临的主要问题是长期卧床导致的并发症，探索设计以居家护理为核心的服务系统。

关键词：老年人口 卧床病人 居家护理 服务设计

中图分类号：TB47 文献标识码：A

文章编号：1003-0069（2018）12-0062-06

Abstract： Study on the service and product system of elderly bedridden patients. Method： First， analyzing the framework of nursing mode of bedridden patients， the characteristics and needs of bedridden patients; then， analyzing the existing service mode and investigating product function; last， building a home-based nursing service system for elderly bedridden patients. Analyzing the constitutive elements and technical points of home-based nursing service system， and constructing the framework of home-based nursing service for elderly bedridden patients.At present， the family is still the main provider of long-term care for bedridden patients. The main problem faced by elderly bedridden patients is the complications caused by longterm bedridden. And explore the design of home-based nursing as the core of the service system.

Keywords： Elderly Bedridden Patients Home-Based Nursing Service Design

引言

據第六次人口普查的结果表明，截至2010年底，我国已经全面进入老年社会。随着我国人口老龄化加剧、长期卧床的老年病人数量逐年增多。中国老龄办发布的《2010年度中国老龄事业发展统计公报》显示，截至2010年底，中国城乡部分卧床和完全卧床老年人约3300万，占总体老年人口的19.0%;到2020年，中国将会有超过4200万卧床老人和超过2900万80岁以上的老人，合计占到总老年人口的30%[1]。因此，为卧床病人提供长期护理服务的问题愈显急迫，在不可能依赖社会救助提供长期护理服务的情况下，当前行之有效的办法是采用居家护理方式。本文基于国内外针对卧床病人的不同类型护理模式的调研分析，提出面向卧床病人的居家护理系统。

一、国内外护理模式调研

（一）国内护理模式

我国的护理模式目前有机构护理、居家护理、社区养护、医疗专护四种，前三种模式在功能定位上的核心区别在于病人需接受的非医疗护理程度。程度越重，专属非医疗护理的成本越高，且人员设备等资源相对稀缺，部分病人有走出家庭到社区乃至走出社区到机构去接受服务的需求[2]。在非医疗护理设备实现量质提升的前提下，很多护理完全可在老人家中完成，从而降低机构或社区护理的需求。

（二）国外护理模式

1.美国的全面护理老年社区

“PACE”模式（综合性老人健康护理计划）主要面向病情达到需要进入护理院级别但还能够在社区生活的老年人，模式的核心是健康管理、医疗护理和生活服务的一站式服务，将老年人的短期医疗与长期照护结合，以日间照护中心作为主要服务载体。PACE模式的社区会配备完整的专业医疗团队，包含全科和专科医生、药剂师、康复理疗师、营养师、护士等[3]。

2.日本的三层次医养结合体系

日本是世界上老龄化程度最严重的国家之一，（如图1）是日本医养结合模式的三个层次。第一个层次是社区老年健康福利中心，定期为社区内生活自理的老人提供体检、保健以及健康教育等服务，服务内容以健康管理和疾病预防为主要目的。第二个层次是日间照护中心，面向自理生活但需要疗养服务的老人，包含一部分半卧床老人和需要康复训练的老人。日间照护中心负责早晚接送，由专业人士提供照护和康复训练。第三个层次是特别养护之家，由护士、照护人员等专业人员对卧床老人、残疾人以及老年痴呆病人进行照护。

从目前的国内外护理模式不难看出：国内护理模式重点关注医疗护理，服务人群定位是病人，核心区别在于医疗护理的专业度;国外护理模式重点关注综合服务，服务人群定位是有照护需求的人，核心区别在于服务内容的涵盖面。可以说，国外护理模式将服务人群的需求细化为健康管理、疾病预防、医疗护理、康复训练和生活服务等，覆盖其生活健康需求的方方面面;国内护理模式更倾向于将生活需求与医疗需求独立看待，而生活与医疗护理之间会出现断层。目前我国国情下，居家护理的护理模式才能在满足生活需求的情况下进行医疗护理。

二、卧床病人及其护理产品现状

（一）卧床病人人群分析

根据Lene Nielsen的人物角色法，从以下几个步骤进行卧床病人人群分析：

1.发现用户：卧床病人。

2.确定分类维度，对卧床病人群体内部进行细分。分类维度有：失能程度、瘫痪分布、卧床原因。卧床病人的失能程度通常分为轻度、中度、和重度，其中轻度失能者占80%以上。按瘫痪程度分为偏瘫、截瘫、四肢瘫、单瘫。导致卧床的常见原因有：瘫痪、外伤、慢性病，常见的病因有I5页脑外伤、肿瘤、炎症、脑血管病、变性、中毒及内科某些疾病，如糖尿病、血卟啉病、大红细胞性贫血及维生素B12缺乏等[4]。

3.收集卧床病人的人口学信息、特征以及社会特征等的定性数据。目前，我国卧床卧床老人的状况：第一种是长期住院，给家庭及其成员带来巨大经济压力，且长期住院还会直接导致有限医疗资源使用低效率;第二种是居家照护，在家中由家庭成员或者请专业陪护照护，但得不到专业的医疗照护，更谈不上康复治疗，亦会对家人造成沉重的生活工作压力;第三种入住具有一定医疗条件的养护机构，由于一般养护机构不具备医护资质和条件，这种选择机会有限且需要配置的条件较高[5]。

老年人多伴有慢性病，慢性病导致严重并发症的病人亦集中于60-80岁，因此本文的研究人群定位在由于慢性病导致的中重度失能的老年臥床病人。

（二）卧床病人常见并发症

卧床病人是指除因检査、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外，其维持基本生理需求的活动均须在床上进行者。由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低等原因，患者易发生压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染和泌尿系统感染等并发症[6]。压疮作为最普遍的并发症，根据2007年美国国家压疮咨询委员会的定义，压疮是指在压力或复合有剪切力或摩擦力作用下发生于骨隆突处皮肤或皮下组织的局限性损伤。对于老年人卧床预防压疮最关键就是减少压力、剪力和保持干燥[7]。

（三）老龄产品与卧床护理产品

随着老龄人口的急剧攀升，当前中国的老龄化社会发展不可逆转，老年人增加改变的不仅是消费者结构，更代表了是他们不再被认定为“特殊的少数人群”[8]。老龄产品产业也覆盖了老年人生活的方方面面。

（如图2）老龄产品根据老年人病情的发展阶段主要可以分为病前预防产品和病后产品，根据生活场景可以分为日常用品和室外用品。针对预防或缓解卧床病人压疮的产品，根据目前市面上常用的医疗产品进行汇总，总结出三种类型，一类是将压疮易发部位垫高来实现分压的气垫类产品，例如气垫圈、气垫床;第二类是用机械化床具自动翻身来避免压疮产生，例如翻身护理床，床板是由三块板组成，由床底部的电机控制床板来造成斜面帮助病人翻身;第三类是护工给病人翻身过程中的辅助产品，例如翻身枕可塾在病人后背处帮助护工给病人翻动时使力（如表1）。

（如图3）在此基础上，结合压疮形成病理，形成了预防压疮医疗辅助产品的设计思路：通过降低受力、减小关节面受力面积和时长等方式减小关节面压力，通过散热通风等结构材料来优化背部皮肤接触环境，通过辅助护工操作过程减少护工工作量，通过机械化医疗护理床等产品来自动翻身等。

三、构建卧床病人服努体系

（一）沟通协调老年服务主体，整合服务过程资源

卧床老年人的服务需求不仅来自于老年人自身的医疗、养老、精神等需求，还来自老年人的子女、家庭、朋友、社区，因此服务的对象不仅有卧床老年人。由于卧床老年人的服务提供主体具多样化特点，老年服务研究的对象不仅局限于卧床老年人，而且需要关注基于空间和社会关联在一起的相关群体和相关地区的需求及其自组织性，例如：基于空间相关的社区组织，基于社会相关的政府部门和非盈利组织，基于卧床老年人具体需求的提供养护服务的公司企业等。针对卧床老年人的护理服务系统可以从设计的角度介入，解决老年服务主体之间复杂的协调问题，借助服务设计的理念，从整体的视角出发，用服务系统充当各部分之间的黏合剂和调节剂，重新整合服务过程中的物质资源和非物质资源，解决医疗资源浪费与服务供给不足的问题[9]（如图4）。

（二）构建卧床病人需求支持网络

根据中国老龄科学研究中心关于老年人口自理能力的调査数据，具体细化到老年人日常生活中的自理自立需求主要包括“吃饭、上下床、洗澡、上厕所、穿衣和室内走动”6项;由此，我们提炼出老年卧床病人的利益相关者：卧床老人、家人、陪护、医院、社区、政府部门、公司企业、非营利组织。其中卧床老人、家人、陪护、医院是主要利益相关者，社区、政府部门、公司企业、非营利组织是次要利益相关者。

主要利益相关者：家人的主要痛点是需要耗费大量时间精力来照顾卧床病人，伴随而来的是经济压力和心理折磨;负责照料卧床病人的陪护人员要面对每天沉重繁杂的重复工作，还要面对由工作带来的精神压力和来自病人家属的不信任;对医院而吕，方面对比起医疗需求的日益增长，医疗资源不足的问题亟待解决，另一方面病人对医院的医疗服务质量的诉求愈发增高;社区医院以全科医院的附属门诊为主，目的是为社区成员提供常见病、轻微病诊治和预防保健康复护理，因此在硬件设施、医疗设施、人员配备等方面能力有限。

次要利益相关者：社区工作者包括社区党组织、居委会及社区服务站等机构人员，2000户以下的社区中专职社区工作人员通常不超过20人，要负责照顾老人、孤儿、残疾人、贫困户和挽救失足青少年等社会工作，社区工作者的上门服务对所辖社区内的卧床老人帮助很有限;近十余年间政府部门一直在不断探索用以解决老龄化严重这一问题的对策，但面对复杂且不断变化的老龄化情况，得到切实有效的养老模式仍需时间探索;随市场的逐渐成熟，老龄市场成为各公司企业发展的新目标领域，其中有部分机构也在探索针对失能或半失能卧床病人的老龄产业商业模式;非营利组织则组织社工为卧床老年人提供固定定期上门服务（如表2）。

卧床病人服务系统需要将多样化的物质资源和非物质资源进行有机联合，并对可流动的资源进行重新分配整合，进一步设计并构建护理系统运行的支持网络。在卧床病人护理服务系统的具体场景中，卧床病人的主要需求是安全健康需求和自理自立需求，需要如养老机构用品、日常生活用品的基础物资和如养老机构、老年服务、运营管理供应链等服务需求支持网来支持这两项基本需求，基础物资与服务需求支持网涵盖卧床老年人的生活医疗护理服务、医疗援助咨询等信息服务和以医疗健康护理产品为主的衣食住行的产品设计（如图5）。

（三）以居家养老模式为基础建立核心服务接触点

依照前文对医疗专护、机构养老、社区养老、居家养老这四种养老模式的分析中不难看出，除极少数完全无法脱离专业医疗护理的老人外，由于机构养老价格高昂、床位紧张、容载力有限，再加上老年人最熟悉社区和家庭的环境，社区养老和居家养老成为大部分老年人的最优选。从为老年人服务以及地理位置的角度而言，这两种模式的特点是就近提供服务、老人与护理人员之间相互熟悉，从而也最能了解老年人的需求，具有得天独厚的优势。同时，从分布式经济的角度上，社区医疗服务机构可以为社区居民提供方便的服务，使居家养老则更为便捷舒适;并且，社区和家庭也可以为老年人提供最熟悉的交往方式与交流环境。建立服务接触点可将服务提供者和老年人连接在同一平台：服务提供者通过接触点可及时根据老年人的需求提供最适合它们的服务，如营养餐配送、护理上门等服务;另一方面，老年人的需求和用后反馈也可通过接触点及时传达给服务提供者，服务提供者可及时调整老年服务政策、相关产品设计方向和服务的具体实施过程，双方互相促进，最终达到便捷、高效、灵活与人性化的服务效果（如图6）。

（四）构建卧床病人居家护理系统设计

卧床病人居家护理系统的设计中，将各方利益相关者联系起来，通过移动数字设备和产品将老年人、家人、陪护人员和医疗机构数字化，从而构建卧床病人居家护理服务的服务平台，依托这个平台，实现卧床病人的周边各方资源的联动，为老人，尤其是卧床老人提供长期固定的护理服务。首先是面向老年人的数字化服务：通过具有检测功能的护理设备，实现卧床老年人的身体健康数据、服务需求呼叫、生活休闲等的数字化，建立实时全面的数字健康档案。其次是面向陪护人员的数字化服务：陪护人员经过培训、考试和认证上岗，上岗佩戴专用的智能设备或专用APP实现服务的数字化（记录位置、工作时长、唯一性、護理工作监控等），平台自动结算护理服务费，并提供用户评价功能;按接单的响应时间、次数、设备确认的工作量等建立陪护人员工作日志，按一定周期自动评定陪护人员的服务水平的不同等级，根据等级确定薪资水平，并给予其他有需求者参考。同时就近联通附近医院，将老人的身体数据进行实时同步监控，根据卧床老人身体状态及时调整治疗方案及预警（如图7）。

结语

在老龄化加剧、卧床人口增加、医疗护理资源紧缺的现阶段，家庭仍然是卧床老年人长期护理的主要提供者。在卧床老年人生活护理和医疗服务需求上升的情况下，独立单一的服务提供者不仅难以满足其需求，更会造成资源浪费，从而根据老年人的身体状态和生活环境，建立居家护理服务平台，高效联合利用医院及社区医疗、企业和机构的资源和其他社会力量，最大程度提高卧床病人的护理质量，并减轻医院及家庭压力。

本研究得到2018年北京高等学校高水平人才交叉培养计划——实培计划工作平台资助及中国科学院地理科学与资源研究所高晓路研究员指导。

基金项目：国家自然科学基金（41871171）。

参考文献

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