漂浮体位下后外侧联合前内侧入路治疗三踝骨折的手术方法及疗效

杨八海

(云南省南华县人民医院骨外科，云南楚雄州 675200)

三踝骨折主要指的就是内踝、外踝和后踝出现不同程度的骨折问题，由于内外脚踝在暴力作用下产生了双踝骨折，所以在骨头产生撞击或是外旋移位后还可能引发胫骨受损，进而产生后踝骨折。三踝骨折属于踝关节损伤中比较严重的情况，基于这一问题大多伴随着踝关节脱位、半脱位和踝关节韧带损伤，治疗手段较为复杂。作为人体最关键的负重关节，其稳定性和灵活性对人体健康而言尤为重要，踝关节骨折如果在早期处理过程中不能进行有效处理，很可能出现踝关节畸形愈合的问题，甚至会诱发其他关节的病态发展。踝关节骨折是目前创伤骨科中最常见的骨关节损伤，这类问题多合并后踝骨折，所以当前后踝骨折的治疗方法并不能保证治疗工作的全面性。在医学技术不断发展背景下，越来越多的医生调整了治疗手段，采用俯卧位后外侧入路，借助此种方式实现对外踝和后踝骨折的有效治疗。但是在内踝骨折问题中，俯卧位手术会对技术操作带来不便的影响。以2018年4月—2019年7月为研究段，为此，下文就将对这项治疗工作进行详细研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

220例三踝骨折患者中男性121例，女性99例，年龄18～67岁，平均34.3岁，交通事故引发的受伤为97例，运动上82例，砸伤25例，坠落伤16例。针对患者踝关节骨折情况差异，分为旋后外旋型、旋前外旋型和旋前外展型，220例患者均为新鲜闭合型骨折。患者受伤后到手术时间在5～10 d，平均手术时间（5.5-0.4）d。手术前均对患者踝关节进行了骨折情况的照相研究。在研究中对排除标准为（1）合并其他部位的严重损伤患者；（2）合并严重心脑血管疾病或是其他严重疾病的患者；（3）开放性骨折或是神经损伤严重患者。

1.2 方法

在手术前需要对患者进踝关节X线和CT技术的检查，从而对患者骨折位置的损伤程度进行准确分析。在手术前需要在对患者的受伤位置进行手法复位，并进行必要的石膏固定，保证患者患肢的高度，如果出现张力性水泡需要对其脓液进行抽出，并及时用酒精进行擦拭消毒，当肿胀情况得到缓解后在进行手术。在术前12 h内需要对患者进行常规皮下注射低分子肝素，从而避免出现下肢深静脉血栓问题。在术中需要对患者采用连续腰硬联合麻醉或是全身麻醉的方式进行治疗，并调整漂浮体位，在患者大腿中段增加气囊止血带。患者受伤腿部需要根据常规手术要求防止消毒铺巾，患者术中要采用健康体侧的45°半俯卧位，受伤肢体则要略微内旋，保证踝关节后外侧入路治疗位置的暴露。术中切口应该选择外踝后方和跟腱外缘的合理位置，医生要注重对患者踝部静脉和腓肠神经的保护。针对患者外踝骨折方向，要选择解剖型或者重建钢板的方式进行处治，并用螺钉进行固定。

1.3 术后处理

手术完成后，患者麻醉苏醒后就可以进行足趾的背伸活动和膝关节的屈伸活动，围手术期为避免病情发展，要合理应用抗生素，一般情况下需要进行为期一周左右的抗生素治疗，在负压吸引量＜50 mL时，则需要对负压吸引管进行去除，之后对患者进行X片的复查。术后3 d后应该适当进行踝关节的主动和被动活动，通常建议术后患者积极参与踝关节功能恢复的锻炼中。针对术后患者患肢固定情况和稳定性对其是否需要借助石膏外托进行研究，尤其是要对骨质疏松患者的术后恢复问题进行研究，在患者术后一个月以后需要及时拍摄X光片进行踝关节恢复情况的评价。在检查过程中需要对患者的步行状态进行研究，并对患肢的外形进行分析，判断是否存在骨折移位问题，并且需要针对患者的骨折愈合情况对患者进行负重和运动指导，避免患者自行活动对患肢恢复产生负面影响。

1.4 疗效分析

按照相应的医疗评价标准，可以将临床治疗效果划分为4个等级，优异（96～100分）：患者踝关节实现活动性正常，劳累运动后不会出现疼痛问题，和受伤前的关节表现无异。良好（91～95分）：踝关节基本可以保证活动范围内的正常，或者屈伸活动受限范围较小，劳累运动后会出现一定疼痛感，但是可以保证正常工作。一般（81～90分）：踝关节活动受限明显，活动后疼痛感较强，但是仍然可以参与轻体力劳动。差（0～80分）：术后患者的关节会出现时常疼痛的情况，踝关节活动会受到严重影响，不能参与相应活动。

2 结果

在该文研究过程中，220例患者均顺利完成手术，手术时间为（89.3±16.7）min，术中并没有出现神经或是血管损伤问题。在术后随访过程中，有一个典型病例需要引起注意：一名50岁女性，在车祸中出现右踝骨关节骨折问题，属于旋后-外旋型，受伤后一周内采用漂浮体位联合后外侧入路实现了综合三踝骨折切开复位固定术。手术主要依靠漂浮体位，此种手术方式更便于手术位置的暴露，骨折后复位效果更佳，有助于复位。3例患者在术后一周时间内相继出现外踝感染的情况，在及时换药后，于1个月内实现了伤口的愈合。其余患者的手术切口均为甲级愈合。该组研究对220例患者均进行了术后随访，时间为5～21个月，平均13个月，可知所有骨折问题均已愈合，钢板、螺钉牢固，没有出现问题。根据美国足踝关节协会对功能评分标准的研究，治疗评定效果为：优异125例，良好45例，一般30例，优良率为85.00%。

3 讨论

人体中最重要的负重关节之一就是踝关节，但是在负重状态下承受的面积的仅为4 cm2，在步行或运动的情况下更是需要承受好几倍压力，所以稍有不慎就会发生骨折问题。三踝骨折关系到了内、外、后踝，属于十分复杂的关节内骨折，在临床工作中已经对内踝和外踝骨折治疗提出了指导性建议，但是对后踝骨折的处理方式仍然存在较大争议，一些医学研究认为需要按照后踝骨折的大小判断是否需要手术，并且对手术方式进行合理选择。一些学者认为，后踝骨折关节面如果已经超过胫骨关节面积的四分之一，或是在内踝骨折固定位置后进行后踝固定。目前的争议主要集中在后踝骨折关节面的占比，一些学者认为应该将后踝骨折块超过关节面的百分之十以上，并且出现移位后，就需要对后踝进行手术，从而进行骨骼位置的复位。如果后踝复位不佳或是工作中存在差异不能及时进行复位，必然会大大增加创伤对关节炎的负面影响。笔者认为只要术中能对外踝进行精准复位，将腓骨长度进行旋转和矫正，就可以为后踝骨折复位问题提供有效帮助。在完成后踝骨复位固定后，其他分离情况也将得到有效矫正，因此更需要对踝部的关联性问题进行关注。漂浮体位在顾客手术中更多地被用在髋臼骨折、胫骨平台骨折等环节中，这类手术需要进行联合切口，手术中需要按照患者实际情况更改体位。当前临床中对踝关节骨折的主要手术方法为仰卧位或是俯卧位，仰卧位手术过程中踝骨骨折暴露位置存在明显困难，固定方式多采用从前向后进行空心钉打入的方式，但是对于较大的后踝骨而言，复位存在较大困难，固定起来并不方便，而俯卧位手术过程中，虽然可以直接暴露三踝骨位置，但是在对内踝骨折位置进行处理的过程中，无法充分实现对前沿的暴露，并且需要患者配合屈膝动作，操作方式相对复杂。

综上所述，利用漂浮体位下内外侧联合入路治疗三踝骨折，有助于患者踝关节骨折位置的暴露，对后踝和内踝的解剖复位固定十分有效，是一项值得推广的临床治疗手段，其次，利用漂浮体位下内外侧联合入路治疗三踝骨折，可以帮助医生在术中有效调整患者体位，并有效暴露踝关节骨折位置，通过对内外踝病情的兼顾，是固定体位治疗难以达成的优势，其不仅可以对患肢进行复位，保证操作手段的简便性，还能在手术中针对患者的病情发展及时进行体位调整，这对于临床治疗效果的优异发展也将起到不可忽视的重要影响。总而言之，这种全新的治疗方式可以帮助患者实现健康的良好恢复，有助于患者体位感染风险的控制，是一项值得在临床范围内推广的重要手段。