卒中后失语患者非语言认知功能损害特点的临床研究

刘鑫鑫，马艳玲，刘艳君，姚婧璠，张玉梅

卒中后失语患者常合并认知功能障碍，并且急性期认知功能障碍发病率更高，与更严重的预后及并发症相关[1]。有研究发现给予失语症患者相应的认知康复训练可提高患者的语言功能及整体预后[2]。卒中急性期失语症患者因语言表达或理解障碍，多不能配合完成认知测评，因此语言与认知功能关系的研究仍是困扰着学者的问题[3]。本研究对卒中后失语及无失语患者进行认知功能的测评，旨在探讨卒中后失语患者的语言障碍与非语言认知功能损伤的相互关系。为临床上卒中后失语患者制定早期相应的康复训练策略提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年5月-2018年6月在首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心住院的卒中患者。

入组标准：①首次卒中，符合中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死或脑出血诊断标准，并经CT或MRI证实[4]；②发病时间1～5周，病情稳定，可配合检查；③患者或家属签署知情同意。排除标准：①患者病情严重或伴有意识障碍不能配合检查；②既往存在或现合并其他可导致认知功能障碍的相关疾病；③合并严重躯体疾病不能配合检查者；④合并严重的焦虑抑郁不配合检查者。

入组患者经西方失语症成套测验（western aphasia battery，WAB）测评语言功能，失语商（aphasia quotient，AQ）＜93.8为失语组，AQ≥98.4纳入非失语组。

1.2 方法 收集所有入组患者的一般资料，包括年龄、性别、受教育年限、卒中类型、病程等。

语言功能评估：采用WAB对患者的语言功能进行评估。此测验的口语部分包括：自发言语、听理解、复述和命名。根据检查公式AQ=（自发言语+听理解/2+复述/10+命名/10）×2，计算出AQ，AQ＜93.8分为失语，AQ≥98.4分为无失语[5]。

认知功能评估：采用洛文斯顿成套测验中文版（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）第2版[6]评估患者的认知功能，此测验测评认知内容包括定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织和思维运作6个领域共26项：其中1～2项为定向能力测试；3～6项为视知觉，测试视失认、形状失认、图形背景分辨困难；7～9项为空间知觉，测试空间关系障碍以及空间失认；10～12项为动作运用，测试失用症；13～19项为视运动组织，测试结构性失用、单侧忽略、视空间组织能力、视空间推理等；20～26项为思维运作，测试分析与综合、比较与分析、抽象与概括、系统化思维、推理能力等。注意力与专注力为单项计分。1、2项计1～8分，20～22项计1～5分，其余项各计1～4分，总分115分。

WAB由经过培训的康复师专人进行，语言测评后1周内由1名经过培训的神经心理科医师进行LOTCA量表的测评。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料为正态分布则采用表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布则采用中位数和四分位数间距表示，组间比较采用非参数检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher’s 确切概率法。以上统计均采用双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。对失语组的WAB中的各语言分项分值及失语商与LOTCA成套测验中的各认知分项分值及总分进行偏相关分析。对失语组进一步行逐步线性回归分析，失语商为因变量，将偏相关分析中与失语商相关的认知领域得分纳入自变量，计算自变量的回归系数，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入卒中患者32例。其中失语患者15例（男11例，女4例），右利手13例，年龄56.0（43.0～59.0）岁，卒中病程25.0（20.0～25.0）d，受教育程度12.0（9.0～16.0）年。非失语患者17例（男14例，女3例），右利手16例，年龄56.0（51.0～64.5）岁，卒中病程24.0（16.5～27.5）d，受教育程度9.0（9.0～15.5）年。两组年龄、受教育程度、卒中病程之间差异无统计学意义。

2.2 失语组与无失语组认知功能的比较 失语组患者LOTCA总分低于无失语组，差异有统计学意义；失语组在定向、空间知觉、思维操作、注意力等方面的评分均低于无失语组，差异有统计学意义。两组在视知觉、视运动组织时间、动作运用等方面差异无统计学意义（表1）。

表1 失语组与无失语组LOTCA得分结果比较（分）

表2 失语组LOTCA与WAB评分偏相关分析（r值）

2.3 失语组LOTCA与WAB评分的相关性 卒中后失语症患者WAB各分项评分为：自发言语11.0（9.0～11.0）分、听理解131.0（84.0～181.0）分、复述87.0（57.0～98.0）分、命名63.0（30.0～85.0）分；失语商为58.1（42.0～82.8）分。

LOTCA总分与WAB各分项评分均呈线性正相关。对两个量表各分项评分的相关性分析显示：LOTCA中动作运用与WAB中自发言语、复述线性正相关，LOTCA中各分项评分均与WAB中的听理解线性正相关；除注意力、空间知觉外，其他LOTCA分项得分均与WAB中的命名线性正相关；失语商与视知觉、空间知觉、动作运用及LOTCA总分线性正相关（表2）。

2.4 失语商的线性回归分析结果 通过应用逐步线性回归的分析，探讨了视知觉、空间知觉、动作运用、LOTCA总分等对失语商的影响，最终构建的回归模型具有统计学意义（F=12.997，P＜0.05），因变量（失语商）的46.1%可由LOTCA总分来解释（校正的R2=0.461），回归系数β=0.707（P=0.003）。

3 讨论

卒中急性期可出现失语症伴认知功能障碍，失语症是卒中的不良预后指标，失语症的早期康复对卒中预后非常重要[7]。在失语症治疗中，Chris Code[8]认为旨在恢复受损的认知过程的治疗在卒中急性期阶段可能更合适。研究发现语言康复训练与认知功能训练相结合的治疗对患者语言交流能力的提高具有显著意义[9]。由此可见，早期发现卒中后失语患者的认知功能障碍，对康复策略的制定有着重要的意义。

本研究发现卒中后失语组的LOTCA总分低于无失语组。两组在定向、空间知觉、思维操作、注意力方面均存在差异。近期研究发现在重型颅脑损伤后失语患者与无失语患者相比，定向障碍最常见[10]。推测卒中后失语患者更容易出现认知功能障碍，主要是定向、空间知觉、注意力水平等方面的下降，主要是因为定向、空间知觉、注意力是认知功能的基础，因此容易受影响。

本研究结果显示失语组LOTCA总分与WAB各语言分项得分呈正相关，LOTCA各认知分项与WAB各语言分项间也存在相关性。失语症的发生与损伤部位有直接关系，有研究将语言错误模式、失语症状及脑的解剖部位进行匹配分析，结果显示语音工作记忆与主要听觉区域，语义与颞叶前部，流利性与中央前回相匹配[11]。语言产生过程包括语言理解（语音感知、词汇识别、语法关系确定及领悟等），语言表达（构造、转化、执行3个阶段）。每一个过程均需一定认知功能的参与，认知功能障碍会打乱语言产生过程；工作记忆能力受损会导致语言加工理解困难；注意力障碍可引起目标语言产生过程困难[12]。说明语言与认知功能相辅相成，认知功能障碍影响语言的产生理解，而失语的存在又会加重认知功能障碍。

WAB中自发言语、听理解、复述、命名的语言分项及失语商均与LOTCA动作运用得分呈正相关，这表明动作运用与失语症的语言功能密切相关。失用症经常与失语症同时发生，但目前尚不明确两者是否存在共同的机制或解剖结构邻近。有研究发现失语症和失用症之间有两个重叠区域：前颞叶和左下顶叶（包括边缘、角回），因此推测，前颞部病变后同时出现的语言障碍和手势错误是由于对语义记忆的访问受损；左下顶叶区域病变出现对空间关系的分类感知的作用受损，导致失用与语言障碍[13]。上述研究提示，对于急性卒中后失语症的患者需要筛查有无失用症。

WAB中听理解得分与LOTCA中定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织时间及思维操作、注意力等各认知分项得分均正相关，说明听理解障碍常伴有多项高级认知功能的损伤。视空间模型是工作记忆系统的一部分，主要负责短时存储、简单处理视觉和空间信息，把语言特征与视觉语言符号进行匹配，并对物体及视觉语言进行识别，有研究证实失语患者中存在视空间记忆及抽象思维能力的损伤，与本研究发现一致[14]。思维操作是复杂的认知功能，失语患者的听理解能力与思维操作能力显著相关，原因可能是抽象思维及逻辑推理过程的损害造成失语患者对于词汇及句子的理解能力下降。抽象思维能力与听理解密不可分，相互影响制约。

WAB中命名分项得分与LOTCA中定向、视知觉、动作运用、视运动组织时间及思维操作等各认知分项得分均呈正相关。命名加工是一个非常复杂的过程，从感知信息的传入到口语表达，涉及广泛的神经网络系统，这期间任何环节损伤，均会导致命名障碍[15]。本研究结果提示命名障碍与认知功能障碍关系密切，命名障碍的康复需要辅以视知觉、动作运用以及思维操作等认知功能的训练。

本研究发现失语商与视知觉、空间知觉、动作运用及LOTCA总分均呈正相关。Milena V.Bonini等[16]研究认为失语的严重程度与受试者在数字跨度、手势模仿等测试中表现相关，其中测试表现与失语的严重程度成反比，说明失语程度越重，其认知功能障碍越重，语言功能与认知功能的关系密不可分。国内也有研究[17]发现失语严重程度对认知功能的影响最显著。本研究通过逐步线性回归中发现，影响失语商最主要的因素是LOTCA总分，也说明认知功能障碍越重，其语言障碍越重。

本研究样本量较小，未对不同失语症类型或者具体认知功能障碍进行更深入的研究。未来将扩大样本量，详细测评某一认知功能或者对不同失语类型进行认知功能测评，并进行随访研究，会对失语症患者语言与认知功能的关系提供更进一步的信息。

【点睛】本研究对卒中后失语患者进行非语言认知评估，并与语言评分进行相关分析，结果发现失语症患者语言与非语言性认知功能紧密相关，互相影响。