软通道微创介入治疗老年高血压脑出血临床观察

崔 琳

黄河中心医院，河南 郑州 450000

由于不合理的生活习惯导致高血压的发病率逐年提高[1-3]。高血压脑出血(hypertensive intracere-bral hemorrhage，HICH)是脑血管急症之一，是继发于高血压或原发于脑实质内的一种出血性疾病[4-6]，主要指脑内动脉、静脉或毛细血管在长期高血压状态下破裂并引起的脑实质内出血，病情危急，进展快，具有较高的致残率和病死率[3]。高血压脑出血临床治疗的时效性要求很高，单纯内科保守治疗效果欠佳，手术治疗可有效清除血肿。高血压脑出血对颅脑组织造成直接损伤外，血肿在颅内引起继发性炎症反应，从而导致脑组织水肿，水肿可对颅脑组织和神经造成持续性损伤，影响预后。颅内微创血肿清除术是目前治疗脑出血的主要方法[7-8]。临床治疗中硬通道及软通道微创术均较常见，但对其应用价值的争议仍较大[9-10]。

1 资料与方法

1．1一般资料选取黄河中心医院神经内科和重症医学科2014-01—2016-12收治的124例老年高血压脑出血，所有患者经临床症状、CT 或MRI、血尿常规、病史、实验室等检查证实为高血压脑出血[11]。纳入标准：(1)有高血压史；(2)年龄60岁以上；(3)出血量30～80 mL；(4)患者及家属接受手术治疗方式并签署知情同意书。排除标准：(1)其他原因引用的脑出血；(2)病情持续恶化，脑疝形成患者；(3)合并心、肺、肝、肾功能不全者；(4)近期服用过抗血小板药物或抗凝药物者；(5)患者或其家属不同意手术治疗。随机分为分为研究组和对照组各62例。研究组男30例，女32例；年龄60～80(68.2±6.9)岁；血肿量30～79 mL。对照组男32例，女30例；年龄61～80(68.8±7.6)岁；血肿量30.6～80.0 mL。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2治疗方法入院后采取常规脱水、降颅压、营养神经、改善脑循环、保护靶器官、抗感染、营养支持、维持内环境稳定等治疗方案。研究组采用软通道微创介入术，根据颅脑CT结果确定最大层面血肿中心为穿刺平面，确定血肿中心靶点和入颅途径；局部麻醉后，定向穿透颅骨及硬膜外血肿腔，导入软通道穿刺引流管，建立引流通道，并采用5 mL注射器抽吸血肿(对液态积血抽吸，注意适当速度)，首次抽吸血肿量的30%～60%，血凝块难以吸出可留置引流管，注入生理盐水、尿激酶冲洗，术后每日分次将生理盐水稀释的5 mL尿激酶注入血肿腔，闭管2 h后打开，根据具体情况引流。术后1周内复查头颅CT，当血肿清除率>70%，无不适可拔管(图1)。

对照组采取硬通道微创术治疗，定位方法与软通道微创介入相同。根据影像学检查结果确定穿刺点，麻醉后选择合适长度的一次性颅内血肿粉碎穿刺针固定在电钻上，穿过硬脑膜，进入血肿中心建立硬通道，缓慢负压抽吸血肿，根据复查CT结果，确立适当的液化周期并实施重复血肿抽吸，根据复查头颅结果，一般1周内无不适症状可拔除穿刺针[12-14]。

图1 A：术前右侧基底节区出血量38 mL；B：术中引流出血肿量18 mL；C：术后第3天复查，出血基本引流干净

Figure1A：Theamountofbleedingintherightbasalgangliabeforesurgeryis38mL；B：Theamountofbleedingintheoperationis18mL；C：Onthethirddayaftersurgery，thebasicdrainageisclean

1．3疗效评定采用美国国立卫生院卒中量表(NHISS)评分和生存质量(QOL)评分(分值越高，生活质量越高)评价神经功能缺损程度和日常生活能力、生存质量。术后效果评定标准：NHISS减分≥91%，ADLⅠ级为基本痊愈；NHISS减分46%～90%，ADL≤Ⅲ级为显效；NHISS减分18%～46%，ADLⅣ级为有效；NHISS减分≤18%，ADLⅤ级均为无效[15-18]。总有效率=(基本痊愈+显效+有效)/总例数×100%。生存质量分级：生存质量满分为60分，51～60分为良好，41～50分为较好，31～40分为一般，21～30分为差，<20分为极差[19-22]。

2 结果

2．1术后疗效对比研究组总有效率略高于对照组，但差异无统计学意义(χ2=6.04，P>0.05)。见表1。

2．2术后并发症研究组术后感染、再出血、颅内积气、软组织损伤等并发症的发生率明显低于对照组(χ2=20.52，P<0.01)。见表2。

2．3 NIHSS及QOL评分情况术前2组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后2组NIHSS评分均较术前显著降低，且研究组明显低于对照组(P<0.05)；随访6个月，研究组QOL评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

高血压脑出血是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，血压骤然升高导致血管破裂出血，而患者血管本身无畸形、淀粉样病变、凝血障碍或血液系统疾病[23-25]。研究表明[19，26-28]，高血压脑出血的颅内血肿作为脑出血病理生理改变的核心，可诱发多种生理变化及继发性损害，脑出血后会触发凝血级联反应，产生大量凝血酶，凝血酶具有神经毒性作用，加重脑损伤。对于老年高血压脑出血患者，传统的手术治疗效果不是很理想，易出现各种并发症[29-30]。近年来，微创介入治疗老年高血压脑出血逐步开展，具有损伤小、操作简便、对周围组织影响较小的优势，且术后并发症少，患者康复快，生存质量高。

表1 2组术后疗效比较 [n(%)]

表2 2组术后并发症发生率比较 [n(%)]

表3 2组NIHSS评分及术后QOL评分比较分)

在微创介入治疗颅内血肿方面，有软通道和硬通道两种。本研究显示，两种方法治疗老年高血压脑出血的有效率无明显差别，但在并发症发生率和生存质量上，软通道较硬通道有明显优势。硬通道对血肿负压抽吸时管腔坚硬无塌陷，可将血肿快速清除，降低颅内压。但硬通道质地坚硬，无法根据血肿的变化调整抽吸方向，全方位旋转抽吸残留的血肿，对血肿外周围脑组织伤害较大。软通道微创介入术具有以下优点：(1)灵活性高：软通道颅内引流管质地柔软，引流管变形性良好，引流效果不受血肿腔缩小、变形影响，具有较高的操作灵活性，适用于颅内各部位血肿的手术治疗；(2)创伤小：材质柔软，兼容性好，消毒方便，进管时对脑组织及血管起分离作用，对脑组织造成的损伤较小；(3)软通道微创介入术操作简便、及时，清除颅内血肿安全有效，再出血及感染机会少，并发症少，住院时间短；(4)引流管的口径较大，抽吸血肿更彻底，且软管可根据脑组织复位进行移动，根据CT复查结果调整软管深度，对患者的损伤较小；(5)手术适用范围广，特别是适用于耐受性差的老年患者。软通道微创手术创伤小，患者恢复好，病死率低，安全有效。研究发现[28]，软通道微创手术继发颅内感染较硬通道少，虽手术时间长，但安全性更高，有利于术后患者的康复。研究[26]认为，在临床治疗高血压脑出血患者的过程中，软通道微创术可以有效降低临床感染率，控制炎性指标，显著改善其应激状态，是治疗高血压脑出血的理想方式之一。高血压脑出血患者应用微创软通道穿刺引流的临床治疗效果明显，且可以使患者的日常生活以及生活能力显著提高。

心脑血管损伤时，CRP、同型半胱氨酸(Hcy)、BNP被大量分泌至血浆中，其与脑血管疾病的发生、发展密切有关，可作为脑血管病诊治的参考指标。本研究中2组疗效相当，是否与术后效果评定指标不够全面有关，还有待进一步研究。如将出血部位与CRP、Hcy、BNP等指标变化结合，进一步确定软通道与硬通道微创术对不同部位脑出血的疗效，相信会对今后脑出血微创术的发展有更进一步的指导意义。