筹资来源和准入标准是核心

2016年，人力资源和社会保障部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》一经公布，业内即称之为是除养老、医疗、工伤、失业、生育以外的“第六险”，原因有3个：一是主管部门是社会保险管理部门；二是该保险属于社会保险的范畴，遵循社会保险的筹资方式和待遇给付方式；三是该保险与养老、医疗、工伤、失业、生育一样，是个人特别是老龄化之后必需的服务保障。

15个试点起步探索

2016年试点启动后，除少数几个已经探索过长护险工作的地区，大部分地区都于2017年开始根据文件精神开展试点工作。笔者参照各个地区的政策文件、制度进展，对15个城市长护险试点的相关工作进行分析。

参保对象范围以城镇职工为主。从参保性质来看，大多数试点城市的长护险主要覆盖城镇职工基本医保参保人群，部分城市同时纳入城镇居民基本医保参保人群，一些城乡居民医保管理体制已经统一的城市也扩大至城乡参保居民。从资格条件来看，既有对参保人年龄进行限制的方式；又有江苏省南通市等通过《日常生活活动能力评定量表》进行先评估再确定是否入保的方式。

筹资来源以医保基金划拨为主。长期照护服务发生几率大、受众广、费用增长较快，国际上大多数采用保费收入、服务使用者部分负担费用和财政补贴相结合的筹资方式。《指导意见》规定，“试点阶段资金筹集可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金。”试点地区长护险资金主要来源于医保基金划拨、个人缴费、单位缴费和政府财政补助，各试点地区筹资方式的差异主要在于医保基金划拨与后几种方式的比例。

失能评估标准的运用以准入为主。失能评估是长期照护服务目标人群的重要识别工具，是长护险实施的首要关键环节，也是参保人获得何种受益的评价标准。尽管所有的试点城市都制定了失能评估标准，但对于其应用大多数都停留在作为长护险的准入门槛，仅有上海市等少数地区将失能评估标准同时运用于后续服务的提供当中、作为确定照护等级的依据。

服务内容以医疗护理和日常照料为主。长期照护既有别于传统的养老服务，又不同于现有的疾病诊疗服务，是为失能者、半失能者提供的从饮食起居照料到急诊治疗康复等的满足其基本社会功能的服务。从试点城市对长护险内容的规定上看，大部分地区为医疗护理和日常照料。

给付方式主要以报销为主。《指导意见》要求，“根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策，对符合规定的长期护理费用，长期护理保险基金支付水平总体上控制在70%左右。具体待遇享受条件和支付比例，由试点地区确定。”试点地区大多按照比例报销，基本符合《指导意见》提出的70%的水平线；青岛、长春、上海的报销比例高达90%。

单靠社会保险独木难支

长期护理保险的试点工作表明国家已经从政策层面上开始重视失能照护问题，在具体实施上更是采取了社会保障的宽广思路，明确区别于传统的以民政救助惠及面有限的思路，是重要的进步。但是，长期照护涉及面广，且费用增长迅速，单靠社会保险制度“独木难支”。

长护险作为新建立的制度，依靠现有的医保筹资来源和管理渠道，有利于制度的快速建立。但是，实施范围比较有限、待遇水平相对较低，特别是模仿原有城镇职工基本医保的模式，容易将其他人群排除在外，不利于公平性的实现。因此，在发展到一定程度时，必须考虑其他人群的参保资格；对于弱势人群和贫困人群，政府应该发挥兜底的作用，确保公平性。

目前，长护险基金的筹资来源需要完善。

一方面，在人口老龄化和医疗费用过快增长的情况下，医保基金面临“穿底”危险，从现有医保基金中划出一块作为长护险基金来源，并不会太多且可持续性待议。另一方面，从国外经验来看，将医保作为长护险基金主要来源，易导致医疗需求与照护需求的过分掺杂，而使原本仅需简单医疗服务的参保人以疾病治疗方式住院治疗甚至“压床”，从而发生保险费用的急剧上升。因此，建立相对独立的长护险基金来源很有必要。同时，长护险的受益内容应该严格限定，通过开发适宜我国人口特征的失能评估量表作为照护受益或补贴的评价标准，避免与传统的养老服务和疾病诊疗服务混淆，从而提高边际效益。

长期照护虽然面对的是失能、半失能的老年人群，但是涉及的确是整个家庭，因此，对于长期照护制度的设计更多应该以家庭为基本单元。目前，试点地区仍然遵循传统的医保基金只对机构补偿的方式。事实上，家庭提供的照料不仅成本低廉，而且还有情感满足等机构照料没有的内容；当然，家庭照料也有成本，包括直接费用和误工成本等。从这个角度来讲，家庭作为服务提供者，也应该获得补偿。建议长护险由主要补机构的方式转向补贴家庭与机构相结合的方式，这既是承认当前照料以家庭提供为主的现实，也是提高照料质量、降低照料成本、保障长护险基金安全的需要。