城市公立医院补偿机制改革研究

姜子霞　徐文佳　赵文静

【摘 要】2016年6月起，山东济南33家驻济省、部属医院一同步入公立医院改革，实行药品零差率，降低大型设备检查费用，增加医疗服务费用，即“两降一升”。本文基于“两降一升”政策实施前后济南三家三甲医院的财务数据，总结了该项政策的进展情况，分析其政府财政投入、财政补偿标准及方式的现状，并据此提出了加大政府支持力度、革新公立医院补偿机制模式和完善公立医院补偿机制改革的配套制度等措施，为城市公立医院补偿机制的改革提出合理化建议，确保医改工作顺利开展。

【关键词】补偿机制;公立医院;药品零差率;“两降一升”

中图分类号： R197.1 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）01-0209-002

1 城市公立医院补偿机制改革的背景

“新医改”启动至今九年，为寻找“医改这一世界性难题的中国式解决方案”，国家投入了大量公共财力，付出了巨大改革努力。要改革城市公立医院“以药养医”的不良补偿机制，其中去除的药品收入必然要通过政府增加投入来弥补，以政府的财政投入保障城市公立医院的正常運营发展。国务院办公厅《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出：健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。山东省省委省府办公厅《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》下发后，各家医院成立医院综合改革领导小组，在财务物价、药事、医保、信息网络、设备耗材、医疗服务、护理等领域推动相关工作。2016年6月，山东济南33家驻济省部属医院开始公立医院改革，将实行药品零差率，降低大型设备检查费用，增加医疗服务费用。

2 数据来源与分析

本研究的数据来源为城市公立医院的财务数据，根据目的抽样法，选取了济南市三家三甲公立医院作为研究对象，通过对2014-2018年公立医院的财务数据的采集与整理，分析医改前后公立医院的收入结构和财政补偿状况，采用环比、定比等统计分析方法，对医院的收入构成情况进行多因素分析与探讨，阐明公立医院医改后的成效，暴露改革中存在的问题，寻求多渠道补偿机制，力求解决财政补偿机制目前存在的困局。

3 城市公立医院经济运行状况分析

3.1 样本医院医改前后总体收入变化

样本医院虽然总收入上升，但是增长率逐年降低。其中，财政补助收入每年分布不均，占比基本稳定，财政补助收入相当自然增长率负增长。“两降一升”政策实施以后，样本医院收入中药品收入比例逐年下降，占比每年下降近五个百分点，第二年的药品收入出现负增长。这充分说明医改政策实施后取消药品加成对公立医院总体收入影响很大。

医疗服务收入占比稳定且逐年略增：在实施“两降一升”政策后，第一年增长率明显高于改革前一年，占比增长4%，说明改革前两年占比没有变化，说明当时的国家政策和省属地政策没有变化，物价没有进行调整。改革后两年，占比稳中略增，改革后第二年增长比率低于第一年，占比与上年相比基本持平，说明改革后的物价基本保持稳定状态，医疗服务价格调整基本合理，医疗服务收入的情况基本稳定。

3.2 样本医院在医改前后医疗收入的变化

医疗服务收入中的各项收入呈现逐年增长趋势，其中诊察、手术和护理收入的占比呈上升趋势，这充分体现了医务人员的技术劳务价值，有利于提高医务人员的工作满意度。检查、化验、治疗、床位收入的占比在医改后呈下降趋势，尤其是检查收入占比的下降趋势明显，第四年呈负增长态势，反映公立医院降低大型医用设备检查治疗的价格后，减轻了居民的疾病负担相吻合。

3.3 样本医院A医改后调价项目增减变化及财政补偿情况

样本公立医院A改革后的7个月中，通过调整收费价格增收服务项目，包括诊察收入、护理收入、手术收入、床位收入、会诊费等都有相应的增长;而大型设备通过降低价格而相应减少收入，总体而言，本阶段收入因调价而减少。样本医院收到的财政补偿占损失金额的30.6%，自行消化的损失占69.4%，为财政补偿的2倍多。按照省级政策8：1：1比例，即医院取消药品加成后，通过政府调价，增加医护人员服务收入来弥补药品取消加成造成损失的80%;另外10%由省财政补偿，其余10%由医院自身通过提高工作量，降低成本等合理合法措施来弥补。该院当年财政应补资金为实际补偿资金的1.48倍，医院自身因医改而实际损失的金额是政策要求的自行消化金额的1.52倍。2017年，财政补偿收入只占医院因取消药品加成而减少收入的0.8%。

4 公立医院补偿机制改革存在的问题与不足

4.1 政府财政投入不足

根据调查结果，济南市三甲公立医院四个调查年度的政府财政补助收入占总收入比值仅为5.55%、5.78%、5.15%、4.64%，在“两降一升”政策实施后基本上呈现下降趋势。而以德国为代表的社会医疗保险制度政府财政补偿比占27%左右，以英国为代表的卫生服务保障制度政府补偿高达85%。另外，根据财务数据的分析与测算，2016年6-12月这一时期内，药品加成收入测算的补偿额和按政策调整医疗服务价格均未得到足额补偿。直至2018年下半年，医院损失的数额仍高于政策所要求自行消化的金额。

4.2 财政补偿标准不明确

政府对公立医院的财政补助缺乏具体的资金拨付标准，主要考虑医院人员、床位情况和卫生事业总经费，没有综合考虑不同地区经济发展水平、居民健康需求状况、医院级别、类型、运行效率、负债情况等因素。同时，目前对财政补偿资金的统计较为困难，金额无法确定，致使政府无从获得公立医院政策性亏损的数据支持，其补偿政策的制定难以避免主观性，造成财政补偿标准不明确。

4.3 财政补偿方式不合理

首先，医疗收入虽然每年略有增长，但医改后医疗收入增幅明显下降，导致年总收入增长率下降，由此说明取消药品加成在有效减轻病人负担的同时，也使医院的创收能力受到一定的影响。

其次，通过降低大型设备的检查价格，尽管能降低患者负担，但是对于目前的医疗机构不尽合理。大型设备一般由前期医疗机构自筹经费购置，政府用于大型设备方面的专项经费很少，主要为极少数科研经费的设备专项拨款。

最后，随着社会经济的发展，物价指数的增长，医疗服务项目价格逐步提高，医用耗材的使用越来越普遍，加速了医疗费用的快速增长，现行医疗服务价格是一种在财政拨款体制下的社会公益消耗值的补偿收费，不是完全意义上的医疗服务成本补偿，因此收费价格并不合理。

5 推进山东省公立医院补偿机制改革的建议

5.1 加大政府支持力度，强化政府责任意识

首先，建立政府多部门统一的大部制，避免部门之间相互推诿环节，降低改革阻力。可通过建立多部门统一的大部制，将涉及医疗、医药、医保等相关政府职能部门整合在一起，充分授权，并在机构设置、人员编制、人员调配、工资经费等方面给予全力保障。此外，科学界定政府投入责任，建立卫生财力保障机制。科学确定政府卫生投入必要规模，并落实中长期预算，保障卫生筹资有效和可持续。政府应通过对公立医院经费的补助，着力引导公立医院承担社会责任，使财政资金在维护公众健康方面的效益最大化。

5.2 革新公立医院补偿机制模式

首先，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制。对公立医院的补助要形成新的机制，根据医疗机构承担多少公共服务、履行多少职责来进行定向的补助，从全面的项目拨款转变到单一服务项目的补偿，完善医疗服务项目的成本核算系统，科学测定对医院补偿基数。第二，完善成本核算，动态调整医疗服务价格。根据成本核算进度实时调整医疗服务项目的内外部比价关系，分阶段完善区域医疗服务价格体系。另外，医疗服务价格调整要同财政、医药、医保政策联动。第三，合理规范财政的补偿方式和范围。根据不同区域经济发展水平，可实行有差别的财政投入模式。政府要确定正确的政策导向，制定相关法律法规，使补偿机制可以有章可循，有法可依;建立健全的监管体系，严格控制公立医院的医疗服务行为，保证其合理补偿健康发展。

5.3 完善公立医院补偿机制改革的配套制度

深化医保体制改革，协调医疗医保统筹管理。以有效发挥医保和医疗合力、最大限度提高百姓健康受益水平为导向，完善医保管理体制。加强信息化建设，筑牢政策和管理基础。科学开发医疗、医保、医药一体化，地市级、县区级、乡级互联互通的信息化平台，加强指导，统筹规划，增加投入。此外，逐步建立分级诊疗制度。要逐步构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。公立医院要通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，帮扶和指导与下级医院建立分工协作关系，提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平。

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