胆道出血的诊断与处理(附37例报告)

叶子，杨强，陈对对，沈世强

(武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，湖北 武汉 430060)

胆道出血的定义于1948年由Sandblom提出：由于各种原因造成胆管和伴行的血管出现病理性通道或者瘘管导致，亦称Quincke三联征，病理基础常常是动脉-胆瘘、静脉-胆瘘或假性动脉瘤的形成。胆道出血是胆道疾病严重的并发症，是上消化道出血的少见的原因。胆道出血的原因很多，武汉大学人民医院自2007年3月至2018年3月共收治胆道出血病人37例，现对胆道出血的原因及处理方法探讨如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2007年3月至2018年3月武汉大学人民医院收治的胆道出血病人37例。其中男性16例，女性21例，年龄25～67岁，平均42岁。术前胆道出血14例，术中胆道出血16例，术后出血7例。14例术前出血，有10例胆道结石伴感染，2例腹部外伤导致肝胆道及胰腺损伤，2例肝门部胆管癌，其中1例为晚期癌症病人，伴弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。16例术中出血，均为肝胆管结石症，3例术中为取石钳及胆道镜网篮取石过程中石块过大划伤胆管壁引起出胆道出血，1例为经T管胆道镜取石术中，行激光碎石取石术中胆道出血，8例行经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)，取石过程中石块划伤胆管壁引起胆道出血，4例肝胆管结石症因梗阻性黄疸肝功能不全行经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)。7例术后出血，其中4例为胆管取石，T管引流术后；2例为胆肠吻合术后；1例胆囊切除术后。

二、临床表现及诊断方法

大部分胆道出血病人有黄疸、腹痛、黑便、呕血、发热等症状，其中黄疸16例，腹痛15例，呕血和(或)黑便9例。出血量100～2 000 ml不等，出血主要原因为胆道结石伴感染，结石与血管壁形成瘘管，取石后出血。除此之外，石头过大或形状不规则划伤胆管壁，还有外伤、肿瘤、医源性操作等均可引起胆道出血。术前胆道出血14例，9例肝胆管结石病人术前有相关症状(黑便)，胃镜及肠镜未见明显异常，CT提示肝内液性暗区表现；2例车祸伤，术前行CT检查及腹部B超检查可见腹腔积液，均急诊手术，术中行胆道镜检查证实胆道出血；1例胆管癌晚期患全身出血，呕血、黑便、皮下出血、尿血；2例肝胆管结石和肝门部胆管癌病人，术前表现为发热和黄疸，MR检查提示胆道结石或肝门部占位。术中胆道出血16例均在术中行胆道镜检查时或直接肉眼可见确诊。术后胆道出血的病人，大部分均有腹痛的症状，行肝动脉造影、B超检查可初步诊断，予以保守治疗或经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)可缓解。对于怀疑有胆道出血病人，可行胃镜及十二指肠镜排除其他性质的上消化道出血。

三、治疗方法

术前胆道出血14例，有胆道结石伴感染10例，其中5例予以手术探查止血成功，5例保守治疗后好转；2例腹部外伤导致肝胆道及胰腺损伤，胆道出血，均予以手术治疗，切除部分肝脏及部分胰腺；2例肝门部胆管癌均予以PTCD治疗后(活检示硬化型腺癌)2例，其中1例为晚期癌症病人，伴DIC，全身出血伴失血性休克，保守治疗后死亡，1例保守治疗后好转。术中胆道出血16例，均为肝胆管结石症。3例术中取石钳及胆道镜网篮取石过程中石块过大划伤胆管壁引起出胆道出血，手术治疗止血，治愈后出院；1例为经T管胆道镜取石术中，行激光碎石取石术中胆道出血，予以保守治疗后治愈；8例行ERCP取石过程中，石块过大划伤胆管壁，6例术中放置胆管支架止血治愈，2例行保守治疗(注入肾上腺素或鼻胆管引流)后好转；4例肝胆管结石症因梗阻性黄疸肝功能不全行PTCD治疗，3例经输血、静脉止血药物应用等保守治疗好转，1例因大量腹腔积液，行手术治疗。术后胆道出血7例，其中4例为T管引流术后经窦道胆管取石，其中3例行TACE治疗，1例行保守治疗后均治愈；2例为胆肠吻合术后，予以保守治疗，均治愈；1例胆囊切除术后出血，术后行肝动脉造影为假性动脉瘤，行TACE治愈。

结 果

16例保守治疗(止血、补液),15例痊愈，1例因胆管癌全身扩撒，全身出血伴失血性休克而死亡；17例手术治疗止血成功，其中3例行肝部分切除术，6例放置胆道支架，放置后大便由大量稀黑便转至少量黑便，直至黄色样大便，时间1～3 d；4例行TACE治疗治愈，止血成功。随访存活的病人中一般情况尚可。携T管病人出院后6～8周返院行胆道镜检查，胆管形态正常，未见出血灶。

讨 论

胆道出血的原因很多，如胆道感染，肝内外胆管结石。在国外，由外伤和医源性操作引起的胆道出血较常见，在国内，以胆道感染合并胆管结石的原因较常见[1-2]。近年来，由于PTCD、ERCP、胆道镜等侵入性操作的逐渐增多，医源性胆道出血的概率也在逐渐增加[3-5]。

胆道出血的诊断可根据病人的病史(有胆道疾病的病史或手术史)以及相应的黄疸、腹痛、上消化道出血等症状来初步判断，有的病人出血可见T管内引流出血性液体，或切口外敷料可见血性液体渗湿，可行B超、CT、MRI/MRCP检查明确有无胆道出血，也可行肝动脉造影检查以明确有无胆道出血。其他检查如纤维十二指肠镜检查可排除其他原因引起的消化道出血疾病。

对于出血量较少的病人，可先行保守治疗：包括全身使用止血药物，扩容、输血、抗感染、禁饮食、营养支持，经T管注入去甲肾上腺素及抗生素的混合液等对症支持治疗。对于出血量较大的病人，可选择肝动脉造影与介入栓塞治疗，此方法在国内外俱受推荐，特别是针对早期急性期动脉出血的病人，止血效果更佳。选择性肝动脉造影(SAG)是目前最精确有效的检查手段，当出血量达1.5～2.0 ml/h即可快速明确出血部位[6]。休克并不是肝动脉造影和栓塞的禁忌证[7]，临床上可推广。Chin等[8]采用介入治疗，其成功率达75%～100%。医源性操作如ERCP也可引起胆道出血，同时也可在ERCP下行止血治疗。行侵入性操作如ERCP时需对病人的全身情况进行评估，如凝血时间延长，血小板计数减少等可增加胆道出血的风险，以及其他特殊疾病易致胆道出血(胆总管多发结石、胆总管结石过大、胆道内炎症严重、乳头旁憩室或者其内乳头、胆道系统肿瘤等)。在操作过程中，针状刀切开术以及内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)可增加胆道出血风险，操作时应注意力度及切开方向[9-11]。ERCP在诊断及治疗胆道出血中可明确出血原因，而且可行胆道清理、鼻胆引流、支架置入等方法解除胆道出血及梗阻，有研究表明内镜下治疗可迅速缓解病人的临床症状及肝脏的生化指标[12]。PTCD目前也是应用较广的胆道治疗方式，也有报道PTCD引起的胆道出血，出血原因来自穿刺差错及多级穿刺引起的损伤，一旦损伤后，选择性肝动脉栓塞是安全有效的治疗方法[13-14]。由于内镜的普及，越来越多的医院在进行肝胆手术时均使用胆道镜，可在术中直视下观察胆道出血，也可在胆道镜下止血。目前临床上应用胆道镜下取石篮传导高频电刀电凝止血，其成功率为100%[15]。也有研究在术中置入胆道球囊扩张器预防胆道出血，在胆道出血的病人开放胆道球囊扩张器压迫胆管止血，对胆道出血有一定的疗效[16]。然而，对于出血量较大的胆道出血，可迅速引起休克，常常需要手术治疗。若其他治疗无效时最终可考虑手术治疗，特别是肝胆管结石症术中取石，可发生胆道出血，往往可以切除病灶，止血效果好，可以防止发生再次胆道出血。肝动脉或其分支结扎止血，对于出血部位不确切及病灶不便切除的病人可施行此手术。肝叶或肝段切除术适用于出血量大、无法判断出血具体部位、且能耐受肝切除手术的病人。虽然手术止血效果肯定，但手术创伤大，术中风险高，并发症多，故临床上并不推荐早期行手术治疗[17-20]。还有一些方法在术中可参考用于胆道止血，纱条填塞压迫是胆道出血的紧急处理措施，刘金林等[21]报道的术中纱布填塞取得了较好的疗效，部分病人联合导尿管填塞，术后内镜取出填塞物。对于复发性肝内外胆管结石的病人，需行手术治疗时，应术前做好评估及影像学检查，避免盲目及暴力取石[22-23]。对于本组中的胆管癌晚期病人，病人家属要求保守治疗，最终，病人死于失血性休克。目前对于恶性的胆道出血，国内外报道胆道射频消融、胆道支架置入术可有助于恶性胆道出血止血[15，20]。但病例数较少，缺乏系统性研究。

总之，在我国，胆道出血以胆道感染、肝内外胆管结石为主要原因，侵入性操作的广泛应用使得医源性胆道出血概率增加。对于胆道出血的病人，诊断需排除其他上消化道出血的原因，最好是逆行胰胆管造影或肝动脉造影检查直视下诊断。现在由于内镜技术的提高，胆道出血的发生率下降。胆道出血一旦发生，后果严重，国内外临床上较推荐的是肝动脉造影栓塞，尤其是高选择性肝动脉栓塞，疗效肯定，相对安全。