床旁超声引导中心静脉置管在低血容量性休克患者中的应用*

夏嘉鼎，段立娟，王春超，唐文斌，徐志新，梁海静

（1.承德医学院附属医院，河北承德 067000；2.宽城满族自治县中医院重症医学科）

中心静脉置管技术是抢救低血容量性休克患者常用的急救手段，用于进行液体复苏、应用血管活性药物、监测血流动力学指标等。床旁超声引导中心静脉置管正逐步应用于临床，在危重患者的救治中发挥着重要作用[1]。本研究旨在探讨低血容量性休克患者应用床旁超声引导进行中心静脉置管的临床价值，为床旁超声在危重症领域的应用及推广提供科学数据和理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年1月我院重症医学科（ICU）收治的136例低血容量性休克患者。纳入标准：由于各种原因导致的低血容量性休克患者，有中心静脉置管的明确指征。排除标准：穿刺部位有感染、外伤或严重解剖畸形无法穿刺者，有难以纠正的严重出血倾向者。

根据置管方式的不同将患者分为床旁超声引导下中心静脉置管组（实验组，n=70）和Seldinger穿刺法置管组（对照组，n=66）。两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、心率、平均动脉压、需要液体复苏量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者基线资料均衡、具有可比性（见表1）。本研究程序符合医学伦理学标准，并经本院医学伦理委员会批准，患者家属知情同意。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 操作方法

1.2.1 实验组：采用床旁便携式超声设备（索诺声，Sonosite，美国)，在线阵探头（探头频率10Hz，深度4.0cm）引导下进行中心静脉穿刺，超声操作者均经过系统培训并具有独立完成床旁超声的资质。本研究选择股静脉和颈内静脉，根据患者具体情况确定穿刺的静脉。参照2013年急诊超声标准操作规范[2]，采取血管短轴定位法预穿刺血管，取得血管横截面图后进行体表标记；再经血管长轴标记血管纵向走形，通过频谱分辨动静脉；规范消毒，局部麻醉后根据静脉和相邻动脉的实时二维超声图像在超声引导下进行穿刺，术后通过超声扫描确认穿刺位置。

1.2.2 对照组：无超声辅助，通过传统体表标志定位采用Seldinger穿刺法[3]进行中心静脉穿刺置管。

1.3 观察指标 比较两组患者置管时间（指第一次局部麻醉至置管成功时间）和中心静脉置管成功率，成功率包括一次穿刺成功率、二次穿刺成功率、三次穿刺成功率，三次穿刺未成功为失败[4]；穿刺置管并发症情况，主要为机械性损伤，包括局部血肿形成、误穿动脉、导管堵塞、气胸、血胸等，以及导管相关性感染发生率。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分数(%)表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺置管操作评价指标比较 实验组的置管时间为（7.2±1.8）分，明显短于对照组的（10.6±2.1）分，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组一次、二次及三次穿刺成功率分别为94.3%、98.6%、100.0%，均明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2 两组患者置管时间和穿刺成功率比较

2.2 置管相关并发症比较 实验组出现机械性损伤4例，对照组出现机械性损伤19例。两组患者导管阻塞、气胸/血胸、导管相关感染发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；实验组局部血肿形成、误穿动脉的发生率明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3：

表3 两组患者置管相关并发症发生情况比较[n/%]

3 讨论

中心静脉置管对于治疗危重患者具有重要价值，能迅速建立有效的静脉通路进行液体复苏和血流动力学监测，是保证成功救治低血容量性休克患者的关键措施[5]。既往临床常用Seldinger穿刺法，通过体表解剖标志定位进行穿刺置管，根据回血颜色和压力判断置管是否成功，但该方法具有穿刺成功率低、误穿动脉率高等缺点。特别是对于低血容量性休克患者，受血流动力学不稳定等因素的影响，患者血管壁塌陷，股静脉或颈内静脉常充盈不良，难以快速确定穿刺部位并一次穿刺成功；加之部分患者自身血管条件较差，进一步增加了操作难度，即使是有经验的临床医师采用Seldinger穿刺法一次成功率也相对偏低，且并发症较多[6-7]。随着超声仪器的便携化和分辨率的提高，床旁超声引导中心静脉置管正逐步在临床推广。通过超声可预先判断中心静脉的管腔内径、体表深度、管腔内回声，以及中心静脉与周围组织结构的解剖关系，从而选择最佳穿刺点，提高穿刺成功率[8]。

本研究对比分析了低血容量休克患者分别应用床旁超声引导中心静脉置管和传统Seldinger穿刺法的置管效果。结果发现，无论是颈内静脉还是股静脉，实验组（床旁超声引导中心静脉置管）一次、二次及三次穿刺成功率均明显高于对照组，且在置管时间上更具优势，与国内外关于超声引导中心静脉置管能缩短置管操作时间、提高成功率的报道结果类似[9-10]。

中心静脉置管常伴随一定的风险，反复穿刺探查失败、操作时间延长可显著增加并发症的发生率，给患者带来不利影响。有研究指出，如果患者接受3次以上的穿刺，机械性损伤的发生率将增加6倍[11]。本研究结果显示，实验组局部血肿形成(1.4%vs9.1%)、误穿动脉(0.0%vs12.1%)的发生率均较对照组明显降低，与国内外学者的研究结果相近[12-13]。此外，本研究中两组患者导管相关感染的发生率无明显差异，说明床旁超声穿刺不会增加患者感染的风险，可安全应用于危重患者。

综上，与传统Seldinger穿刺法比较，低血容量性休克患者应用床旁超声引导中心静脉置管具有操作时间短、置管成功率高、并发症发生风险低的优点，有利于低血容量性休克患者的救治，在临床上具有良好的应用价值。