肠内营养对肝硬化患者营养状况、肝功能和凝血机能的影响

高 琦

（新乡市中心医院，河南新乡 453099）

临床研究发现，肝硬化患者蛋白质-能量营养不良发生率较高，且营养不良为肝硬化患者预后不良的独立危险因素，故给予肝硬化患者营养支持非常重要[1]。临床常用的营养支持方法有肠内营养(EN)及肠外营养(PN)，两种方法均能补充人体所需营养素，于改善机体营养状况有利。但国内外学者均指出，对于能通过肠道营养干预的肝硬化患者，应尽量使用EN干预，以避免PN造成的肠道菌群失调等不良反应[2]。为此，本研究选取我院存在营养不良风险的184例肝硬化患者为研究对象，探讨了EN疗法对肝硬化患者营养状况、肝功能和凝血机能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年4月-2018年1月我院存在营养不良风险的184例肝硬化住院患者为研究对象。

纳入标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中乙型肝炎肝硬化诊断标准；营养风险筛选工具2002(NRS-2002)评分≥3分[4]；年龄41～65岁；签署知情同意书；经我院医学伦理委员会批准。排除标准：合并酒精性肝硬化的患者，肝性脑病患者，伴严重感染患者，消化道活动性出血患者，合并恶性肿瘤的患者。

184例患者随机分为对照组和观察组，各92例。观察组男性54例，女性38例；平均年龄（52.48±9.82）岁；平均NRS-2002评分（3.94±0.72）分；Child-Pugh分级A级19例，B级58例，C级15例；合并低蛋白血症者78例，水肿或腹水者54例。对照组男性57例，女性35例；平均年龄（51.75±9.34）岁；平均NRS-2002评分（3.81±0.71）分；Child-Pugh分级A级21例，B级57例，C级14例；合并低蛋白血症者76例，水肿或腹水者52例。两组患者性别、年龄、NRS-2002评分、Child-Pugh分级等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法 两组均给予还原型谷胱甘肽保肝、恩替卡韦抗病毒等基础治疗；保证尿量为2000ml/d，必要时使用螺内酯、呋塞米等利尿剂；对血浆清蛋白(ALB)＜28g/L的患者给予人血ALB（中国绿十字生物制品有限公司生产，规格：20g，批准文号：S20083037）静滴治疗。两组均干预4周。

对照组在此基础上予以常规营养干预：限制氯化钠摄入量＜6g/d，且饮食以大米、白面、猪肉、牛肉、羊肉、绿叶蔬菜、乳制品、豆制品、水果等为主，保证每日热量需求值为30～35kcal/kg，热氮比为100～120kcal：1g，蛋白质为1.2g/kg，脂肪为1g/kg。

另外，观察组给予EN干预：给予能全素（德国美乐宝有限责任公司生产，规格：320g，批准文号：H20090007）干预，320g供能1500kcal，渗透压为320mOsm/L。首次予以500kcal/d能全素干预，待患者无不适反应后予以1000kcal/d能全素，并以此剂量维持干预。对能全素干预热量摄入不足者给予高蛋白饮食补充。

1.3 观察指标 干预前及干预4周后血清学营养状况指标：空腹外周静脉血总蛋白(TP)、前清蛋白(PA)、ALB；干预前及干预4周后人体测量学指标：体重指数(BMI)、上臂围(MAC)、上臂肌围(MAMC)、三头肌皮褶厚度(TSF)；干预前及干预4周后肝功能指标：空腹外周静脉血总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)；干预前及干预4周后凝血机能指标：空腹外周静脉血凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)。

1.4 统计分析 计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验、组间比较采用独立样本t检验。数据分析采用SPSS 19.0软件处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血清学营养状况指标比较 干预4周后，两组患者血清TP、PA、ALB水平均较干预前明显升高（P＜0.05）；并且，观察组干预后各指标明显高于对照组（P＜0.05）。见表1：

表1 两组干预前后血清TP、PA、ALB水平比较（±s ，g/L，n=92）

表1 两组干预前后血清TP、PA、ALB水平比较（±s ，g/L，n=92）

与本组干预前比较：*P＜0.05

组别 TP PA ALB干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 62.69±4.82 70.35±4.05* 76.19±6.73 98.78±6.17* 29.61±1.27 32.17±1.02*对照组 63.15±4.96 67.84±4.16* 77.28±6.55 94.11±6.22* 29.82±1.21 31.62±1.04*t 0.638 4.147 1.113 5.113 1.148 3.621 P 0.524 0.000 0.267 0.000 0.252 0.000

2.2 两组干预前后人体测量学指标比较 干预4周后，两组BMI、MAC、MAMC、TSF均较干预前明显升高（P＜0.05）；并且，观察组干预后各指标明显高于对照组（P＜0.05）。见表2：2.3 两组干预前后肝功能指标比较 干预4周后，两组血清肝功能指标TBIL、ALT、AST水平均较干预前明显降低（P＜0.05）；并且，观察组各指标水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表3：

表2 两组干预前后BMI、MAC、MAMC、TSF比较（±s ，n=92）

表2 两组干预前后BMI、MAC、MAMC、TSF比较（±s ，n=92）

与本组干预前比较：*P＜0.05

组别 BMI(kg/m2) MAC(cm) MAMC(cm) TSF(mm)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 21.11±1.16 22.96±1.08* 27.25±1.33 29.96±1.22* 23.15±1.04 25.13±1.05* 11.84±0.96 14.09±0.79*对照组 21.32±1.19 22.52±1.09* 27.51±1.42 29.34±1.21* 23.29±1.06 24.73±1.09* 11.97±0.93 13.73±0.86*t 1.212 2.750 1.282 3.461 0.904 2.525 0.933 2.957 P 0.227 0.007 0.202 0.001 0.367 0.012 0.352 0.004

表3 两组干预前后血清TBIL、ALT、AST水平比较（±s ，n=92）

表3 两组干预前后血清TBIL、ALT、AST水平比较（±s ，n=92）

与本组干预前比较：*P＜0.05

组别 TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 72.45±11.21 47.39±8.81* 99.12±5.68 78.96±5.12* 118.92±11.36 88.91±9.36*对照组 71.52±10.73 55.42±10.35* 98.37±5.43 83.42±5.53* 117.31±11.48 94.55±9.18*t 0.575 5.667 0.915 5.676 0.956 4.126 P 0.566 0.000 0.361 0.000 0.341 0.000

2.4 两组干预前后凝血机能指标比较 干预4周后，两组PT、APTT较干预前明显降低（P＜0.05），FIB较干预前明显升高（P＜0.05）；并且，观察组PT、APTT明显低于对照组，FIB明显高于对照组（P＜0.05）。见表4：

表4 两组干预前后PT、APTT、FIB水平比较（±s ，n=92）

表4 两组干预前后PT、APTT、FIB水平比较（±s ，n=92）

与本组干预前比较：*P＜0.05

组别 PT(s) APTT(s) FIB(g/L)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 18.62±0.82 17.26±0.79* 43.12±0.93 41.47±0.85* 2.39±0.32 2.91±0.31*对照组 18.45±0.84 17.53±0.74* 43.01±0.98 41.83±0.82* 2.42±0.33 2.78±0.30*t 1.389 2.392 0.781 2.924 0.626 2.890 P 0.167 0.018 0.436 0.004 0.532 0.004

3 讨论

既往临床常采用严格限制肝硬化患者蛋白质摄入等措施，以避免肝性脑病等并发症的发生；但近年来研究发现，给予肝硬化患者适当蛋白质摄入，不仅能预防肝性脑病，还能改善患者的营养状态，有利于患者预后[5]。但目前临床对肝硬化患者使用营养支持的方案存在争议。因此，本研究对肝硬化患者使用EN及常规营养的干预效果进行了分析，以探讨EN对肝硬化患者的影响。

本研究结果显示，给予EN干预的观察组患者干预后血清TP、PA、ALB水平明显高于予以常规营养干预的对照组，提示EN疗法有助于改善肝硬化患者的营养状况，考虑与EN疗法所提供的营养素更符合患者的生理需求，有利于营养素代谢有关[5]。另外，由于实验室检查指标易受多种因素的影响，因此在评估肝硬化患者营养状况方面缺乏准确性[6]。对此，有学者提出人体测量学指标可直观评估患者的营养状态，肝硬化患者周围性水肿多不累及上臂，因此MAMC反映机体总体蛋白质贮存情况的效果较好[7]。本研究亦对两组患者干预前后人体测量学指标的变化情况进行了比较，发现观察组干预后BMI、MAC、MAMC、TSF均高于对照组，进一步证实了EN疗法更有助于改善肝硬化患者的营养状况，从而能降低患者营养不良的风险。

此外，本研究中两组患者干预后肝功能指标（TBIL、ALT、AST）均较干预前明显改善，并且观察组的改善情况明显优于对照组，说明EN在改善肝硬化患者营养状况的同时，有助于促进患者肝功能的恢复。除上述观察指标外，本研究还发现观察组干预后凝血机能指标（PT、APTT、FIB水平）的改善情况亦明显优于对照组。推测原因[8]：①EN可促进肝硬化患者肝功能的恢复，进而能促进肝细胞合成凝血因子，改善患者的凝血机能；②EN在改善患者肝功能的同时能辅助缓解患者脾功能亢进的状态，从而促进凝血机能的改善。

综上所述，EN对肝硬化患者营养状态改善效果较好，还能缓解患者肝功能损伤情况，并能提高机体的凝血机能，有利于患者预后。