加速康复外科理念的临床护理路径在腹腔镜胰体尾切除术围手术期的应用

王瑞芳，李春玲，李 敏，沈 颖，汪 晶

(复旦大学附属华东医院，上海，200040)

腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)即腹腔镜胰腺远端切除术，广泛应用于胰腺肿瘤患者[1]，国内外医护人员致力于将加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念应用于围手术期，以减少术后并发症的发生。我国胰腺癌临床路径主要集中在医嘱落实及效果评价，鲜有ERAS理念应用于LDP围手术期临床护理路径的研究。我院普通外科较早开展了腹腔镜胰腺手术，尤其胰体尾腹腔镜手术及护理方面积累了丰富经验，我们依据国内外专家指南和共识，构建了标准化治疗护理模式及流程的LDP围手术期临床护理路径表，效果较好，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月至2017年6月我院普通外科收治的26例腹腔镜下胰体尾手术患者，其中胰体尾联合脾切除14例，保留脾脏的胰体尾切除12例(Kimura术式)；患者自愿参与本研究，签署知情同意书，能主动配合医疗、护理工作。其中男16例，女10例，平均(58.69±11.61)岁，导管腺癌6例，黏液性囊腺癌2例，浆液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺瘤2例，导管内乳头状黏液腺瘤3例，实性假乳头状肿瘤1例，神经内分泌肿瘤5例。ASA分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级14例，Ⅲ级10例。纳入标准：(1)第一诊断必须符合ICD-10胰腺肿瘤疾病编码，术前临床诊断证实为胰体尾占位；(2)术前未接受过放疗、化疗等各类抗肿瘤治疗；(3)营养风险筛查NRS2002评分小于3分，确定无营养不良；(4)无严重器官功能障碍；(5)患者同时具有其他疾病但住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断。排除标准：(1)临床护理路径记录单不规范；(2)变异相关记录信息有缺失；(3)姑息性手术；(4)中转开腹。剔除标准：(1)主动退出本研究；(2)因非疾病原因无法正常出院的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，批件编号2016K027。

1.2 方法

1.2.1 构建临床护理路径表 由普通外科、营养科主任与副主任、护士长与专科护士共8名组成临床护理路径研究小组。分工明确，各司其职，检索万方、中国知网、PubMed、Springer等数据库，查阅近10年有关LDP围手术期护理相关文献，重点参考2009年版卫生部99号文“关于临床路径管理指导原则”、卫计委(2009年-2017年)颁布的临床路径中“腹腔镜下胆囊切除日间手术临床路径”及“胰腺癌临床路径”、《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》[2]及《英国医院胰十二指肠切除术后快速康复路径表》[3]等。拟定了临床护理路径草表，选取胆胰外科医学、护理共11名专家进行两轮德尔菲法咨询，将治疗护理措施以列表的形式规范下来，形成临床护理路径表。

1.2.2 临床护理路径实施与监管 (1)由临床护理路径研究小组成员负责开展培训工作，通过讲解、演示、模拟、讨论相结合的方法，介绍临床护理路径的目标、方法、优点及变异管理，充分发挥临床护理路径促进康复、控制医疗费用的作用。(2)入院当天由责任护士进行评估与宣教，详细解释临床护理路径的有关内容，取得患者的合作，每日按路径表的指示内容进行，对已执行的内容打“√”并签名，对未执行的内容打“×”并在路径表护理记录栏内进行分析记录。(3)定期检查实施情况，召开讨论会，解决实施过程中遇到的困难或问题，尤其要及时收集变异信息，准确分析纠正，使其尽早回到路径中。其临床护理路径模式为：评估-实施-评价效果-持续改进-再实施、评价。

1.3 结果 本研究术后首次排气时间(2.15±0.675)d，首次排便时间平均(4.27±1.079)d，首次下床行走时间平均(2.12±0.637)d，首次进食流质时间平均(1.62±0.752)d，胃管留置时间(1.31±0.884)d，胰腺残端引流管留置时间(5.19±1.201)d，导尿管留置时间(2.81±0.749)d，术后住院(11.23±2.232)d，总住院(14.26±2.324)d。 术后共 13例(占 50%)发生并发症，其中胃排空延迟1例(3.8%)，A级胰漏8例(30.8%)，B级胰瘘3例(11.5%)，腹腔感染1例(3.8%)。术后随访6个月，无远期严重并发症发生。

2 围手术期护理

2.1 健康宣教 介绍护理路径内容及目标，采用多种形式(床边、手机微信、宣传彩页等)详细告知术前准备、术中情况及术后可能发生及需要配合的具体内容，以减轻或去除患者及其家属紧张、焦虑甚至恐惧、抑郁的情绪，将宣教贯穿于整个护理路径中。

2.2 术前肠道管理 借鉴ERAS理念结合临床实际，不常规进行机械性肠道准备及抗生素肠道准备；术前禁食6 h、禁水2 h。

2.3 术后镇痛管理 预防性、按时予以镇痛药物，依据肝胆胰外科术后加速康复专家共识[2]，采用多模式镇痛策略：硬膜外或静脉阻滞麻醉、患者自控镇痛泵、静脉、肌肉注射等措施，术后第2～3天停用镇痛泵。

2.4 术后预防血栓栓塞 基础预防(术后6 h协助患者床上踝泵运动及挤压腓肠肌5～10 min)、机械预防(穿弹力袜)及药物预防(低分子肝素)。

2.5 术后早期活动 生命体征平稳后，协助患者抬臀运动或床上坐起1～2次，每次15～20 min。术后第1天床边坐0.5～1 h，2次/d；术后第2天床边坐1～2 h，协助床边站立或行走每次 5～10 min，2次/d；术后第 3天床边坐 2 h，3次/d，协助行走每次20～30 min，2次/d；术后第4～5天床边坐2 h，3次/d，行走30 min，4次/d；逐步恢复到正常活动。

2.6 术后早期进食 术后6 h生命体征平稳后嘱患者小口抿温水10～20 mL，术后1～2 d在前1天的基础上增加饮水量，拔除胃管当天进食流质，逐渐由半流质、软食等过渡至正常饮食。

2.7 术后导管管理 术后第2天24 h胃液＜300～500 mL或夹管1 d无不适后拔除胃管；术后第2～3天停用镇痛泵，4 h后拔除导尿管；术后第4～5天腹腔引流液淀粉酶＜300 U/L且引流量＜100 mL/d，拔除腹腔引流管。

3 讨 论

ERAS是基于循证医学的一系列围手术期优化处理措施，以减轻患者生理及心理的创伤应激，获得快速康复[4]。胰腺外科因其操作复杂、创伤大、术后并发症发生率高，目前真正开展ERAS的比例不高[5]。ERAS方案最关键的3个技术环节是优化术后镇痛、早期离床活动及促进肠功能的恢复[6]。本研究构建的LDP临床护理路径表的优点在于强化诊疗护理的程序性，使护士有预见性地进行围手术期各项护理工作。我们根据患者实际情况及心理接受的程度，合理应用ERAS理念，用具体的数据指导临床。

胰腺切除患者是否留置腹腔引流管并不影响术后并发症发生率与死亡率[7]。樊献军等[8]认为，引流管的放置严重影响患者的舒适度，不利于术后早期下床活动，同时也增加切口感染率。研究表明[9-10]，留置胃管会增加患者发热、肺炎、胃食管反流等发生率，不利于胃肠功能的恢复。另有专家指出[6]，消化道每天分泌胃肠液体6 000～8 000 mL，每30 min口服50 mL清流质与水，不会增加吻合口的负担，也不会引起恶心、呕吐；但会增加患者的舒适性，还可促进肠蠕动功能的恢复。而多模式镇痛策略可缓解患者术后疼痛，提高早期活动、早期进食的依从性，也促进了肠功能的快速康复。

本研究统计发现，实施临床护理路径的患者术后进食、活动及各引流管拔除时间较常规大幅度提前，术后并发症发生率无明显增加。LDP术后胰瘘是最主要的、最严重、最凶险的并发症，研究显示[11]，其发生率高达59.02%。本研究术后发生胰瘘11例，发生率为42.3%，无C级胰瘘发生。

总之，将融入ERAS理念的临床护理路径表应用于LDP围手术期护理，必须在循证医学证据指导下进行，达到患者受益的目的。通过量化护理指标，利于临床护士精准执行，患者能明确自己的康复目标，以最经济的方式取得最佳的治疗护理效果。