腹腔镜袖状胃切除术的加速康复外科方案

刘少壮，刘 腾，王 超，胡三元

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而促进功能恢复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、术前、术中、术后、出院后，可显著提高患者围手术期安全性、满意度，缩短术后住院时间，减少医疗支出，降低术后并发症发生率与再住院率[1-3]。

ERAS在减重与代谢手术中的应用尚处于早期阶段，评价ERAS改善减重与代谢手术围手术期结果的研究相对缺乏。基于有限的临床研究的Meta分析显示，ERAS可显著缩短减重与代谢手术的住院时间，但在减少并发症方面未体现出更多优势。此外，ERAS在减重与代谢手术中的优势还包括降低住院费用，早期经口营养，缩短麻醉诱导时间、复苏时间、手术时间，甚至患者在手术室中的总时间[4-6]。

袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)是目前开展最广泛的减重与代谢手术方式，约占全球总手术量的53.6%[7]。在我国部分地区，SG的手术比例已超过90%[8]。目前腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)采用的ERAS方案尚待进一步标准化与达成共识。山东大学齐鲁医院减重与代谢外科涵盖了减重与代谢外科、麻醉科、耳鼻喉科、心理科、营养科医生及护理人员、个案管理师，开展了大量的LSG的ERAS实践与研究。现依据笔者临床实践经验及文献报道对LSG的ERAS方案作一总结。

1 患者选择

选择恰当的患者是ERAS成功应用于LSG最重要的因素。LSG围手术期实施ERAS适应证的重点应放在患者合并症方面，不推荐制定硬性或简洁的患者选择方案，也不能因患者BMI较高而拒绝入组ERAS。以下LSG患者，不推荐采用ERAS方案：(1)年龄＜18岁或＞60岁；(2)患者不配合或不积极配合；(3)患者不遵医嘱或存在精神损伤；(4)患者社会支持差或无照料者；(5)患者住址距医院较远，无法快速到达医院；(6)二次手术、手术存在并发症、手术时间长；(7)存在中重度睡眠呼吸暂停(低通气)综合征；(8)正在接受抗凝治疗或存在凝血功能障碍；(9)严重的肥胖症合并症(较重糖尿病、高血压、心脏病等)，需长时间监护；(10)有手术史，存在严重的恶心呕吐。

2 术前干预

2.1 术前宣教 目前尚无证据证实术前宣教对LSG围手术期结果的影响。但术前宣教已被证明可减少患者焦虑、增强患者术后依从性、加快术后康复、缩短住院时间、改善长期预后[9-11]。术前心理干预也被证明可缓解疲劳与压力，并改善术后切口愈合[12-13]。

2.2 预康复与锻炼 系统回顾及Meta分析表明，预康复可降低接受心脏、腹部手术患者的并发症发生率，缩短住院时间，术前锻炼心肺功能有助于生理功能的改善[14-15]。而术前生理功能的改善利于术后生理功能的恢复、减少并发症的发生、缩短住院时间。然而，预康复与锻炼对LSG患者的适用性尚缺乏临床研究证实。

2.3 戒酒 有害饮酒(世界卫生组织定义：每天摄取超过36 g乙醇或相当于3份酒精等价物)是术后并发症的危险因素，增加围手术期出血、切口感染的风险。此外，酒精损害代谢应激反应、心脏、免疫功能。在多个指南及治疗中心，2年内的有害饮酒被认为是减重与代谢手术的禁忌证。一项包括＞30万例接受不同手术(包括减重与代谢手术)患者的回顾性研究表明，术后两周内，每日酒精摄入是肺炎、败血症、切口感染、住院时间的独立预测因子[16]。由于减重代谢手术需要结合生活方式的调整，加上胃旁路手术后酒精成瘾性可能增加，通常建议饮酒患者强制进行1～2年的酒精节制。当然，这一建议的证据等级仍有待商榷。目前尚缺乏饮酒与LSG相关性的报道，建议术前4周停止饮酒。

2.4 戒烟 不论是否存在吸烟并发疾病(如慢性阻塞性气道疾病、肺气肿、外周血管、缺血性心脏病及脑血管疾病等)，吸烟者的围手术期并发症、死亡风险均显著增加，主要原因是减少组织氧结合及随之而来的切口感染、肺部并发症及血栓栓塞。临床研究表明，4周的戒烟可改善切口愈合[17]。目前并无专门针对LSG患者进行的研究，建议术前戒烟4周。

2.5 术前减重 术前减重对减重代谢手术患者有益的研究较多，但结论并不统一。低卡路里饮食(1 000～1 200千卡/d)或极低卡路里饮食(800千卡/d)是许多减重代谢手术中心常用的术前减重方案。此方案被证实可减少5%～20%的肝脏体积[18]，并被认为可降低手术的操作难度[19]。在不同的系统回顾研究中，术前减重缩短手术时间、减少围手术期并发症及增强减重效果的结果不统一[20]。术前减重效果较好的患者，倾向于获得更佳的长期减重效果，但这可能与该部分患者术后随访率高有关。结合临床工作经验，笔者认为，术前减重的主要目的是改善患者心肺功能、降低全身炎症、水肿状态。因此，对于BMI＜50 kg/m2、无严重并发症(心肺功能衰竭、重度睡眠呼吸暂停低通气综合征等)的肥胖症患者，术前减重并非必须的步骤。而对于超级肥胖患者，尤其合并严重并发症的患者，术前减重有助于改善心肺功能，从而降低围手术期心肺并发症。术前减重方案应包括高蛋白高纤维素低热量饮食、多饮水、利尿、无创呼吸机等。对于使用降糖药物的2型糖尿病患者，术前减重过程中应注意调整用药方案，以避免低血糖发生。

2.6 糖皮质激素 糖皮质激素具有抗炎作用，可减少术后应激反应及术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)。 Meta 分析表明[21]，糖皮质激素可降低手术并发症发生率、缩短术后住院时间。对2 000例接受腹腔镜胃旁路术患者的回顾性分析显示，糖皮质激素是患者术后24 h内成功出院的预测因子[22]。在麻醉诱导前90 min予以最小剂量地塞米松(2.5～5.0 mg)可有效减少PONV的发生[23]。

2.7 术前禁食 研究显示，午夜禁食会增加胰岛素抵抗及患者不适，并潜在地减少血容量，尤其接受肠道准备的患者。术前采用相对高浓度(12.5%)的口服复合碳水化合物(麦芽糊精)治疗，术前晚800 mL、麻醉诱导前2～3 h 400 mL，可降低夜间禁食、手术引起的分解代谢状态。影像学研究支持在麻醉诱导前2 h进清流质饮食的安全性，显示90 min胃可完全排空[24]。肥胖及体重正常患者在半固体或流质饮食后，残余胃液体积、pH或胃排空率无差异[25-27]。病态肥胖患者麻醉诱导前2 h饮用300 mL液体与午夜禁食的随机对照研究显示，残余胃液体积与pH没有差异[28-29]。术前摄入碳水化合物并不会导致腹腔镜胃旁路手术患者误吸相关并发症的增加。目前麻醉学会建议健康与肥胖患者在麻醉诱导前2 h可摄取澄清液体(400 mL)，6 h前可摄取固体食物[30]。

3 麻 醉

3.1 PONV的预防 目前PONV的总发病率为20%～30%，高危患者的发病率高达70%，是围手术期最不愉快的经历之一[31]。应用最广泛的PONV简化评分系统包括四个危险因素，女性性别、晕动病史或PONV、非吸烟状态及术后阿片类药物的使用[32]。此外，挥发性麻醉剂也会增加PONV的发生风险。最新的PONV管理指南建议采用多模式方法，推荐策略包括异丙酚用于麻醉诱导与维持、避免使用挥发性麻醉剂、术中与术后使用最小剂量阿片类药物、避免补液超负荷[33]。除这种基线风险降低外，应根据患者存在的风险因素使用止吐药物。推荐用于预防PONV的止吐药有5-羟色胺受体拮抗剂、皮质类固醇、丁酰苯、神经激肽-1受体拮抗剂、抗组胺药及抗胆碱能药。

LSG的EARS方案应包括积极的PONV预防策略。具有1～2个危险因素的患者均应接受两种止吐药的联合预防。具有3～4种危险因素的患者，应接受2～3种止吐药，并应鼓励使用异丙酚全静脉麻醉及保留阿片类药物的策略。一项随机对照试验证实了氟哌啶醇、地塞米松、昂丹司琼三联组合可有效预防LSG术后PONV[34]。

3.2 麻醉维持 减重与代谢手术患者中多种挥发性麻醉药物的比较结果不一致。但使用短效、吸收率低的麻醉药物在患者麻醉苏醒、功能恢复方面具有一定优势。目前尚未见减重代谢手术中对静脉麻醉或吸入麻醉的比较研究。但与丙泊酚靶向控制给药相比，使用吸入性麻醉剂发生早期PONV的几率增加，这种效应在PONV高风险的患者中尤为突出。由于证据不足，目前难以推荐针对于LSG的麻醉剂方案。

3.3 麻醉深度监测 一般情况下，麻醉医生主要依靠生命体征监测麻醉深度与用药，主要指标包括镇痛、意识、呼吸、循环、骨骼肌张力、眼动反射等。脑电双频指数(bispectral index，BIS)是目前麻醉深度监测的理想指标，可有效减少患者术中知晓，维持最低有效麻醉药物剂量，从而减少并发症[35]。BIS在40～65表示适当的麻醉状态。目前较少有LSG术中BIS监测数据及与其他麻醉深度监测方法的比较。

3.4 气道管理 肥胖患者存在潜在的呼吸生理异常，容易发生氧饱和度的迅速降低，尤其全麻诱导阶段。肥胖患者中面罩通气困难发生率高达15%。气管内插管仍是肥胖患者的标准措施。气管插管的正确尺寸可能会影响微量误吸及术后并发症。目前尚缺乏肥胖患者直接喉镜与间接喉镜气管插管的对比结果。然而，在BMI较高的人群中，采用特定的直接喉镜可降低气管插管的难度。

3.5 神经肌肉阻滞与监测 神经肌肉阻断剂麻痹骨骼肌，为手术提供最佳条件。腔镜手术中，高压气腹可改善手术视野、降低腹腔镜手术难度，但可能对心血管产生有害作用。研究表明[36]，深度神经肌肉阻断(neuromuscular blockade，NMB)可在不增加气压的情况下改善腹腔镜手术条件。但NMB有增加残余阻滞发生的风险，导致呼吸功能不全、缺氧、误吸等。针对LSG术中NMB方面的研究较少，但肥胖人群与残余阻滞的相关性更大，建议避免使用长效神经肌肉阻断剂，同时术中进行神经肌肉功能监测。建议使用四联刺激，四联刺激≥0.9表明肌肉功能充分恢复。一项系统回顾研究进行了神经肌肉功能恢复与乙酰胆碱酯酶抑制剂或选择性环糊精结合剂(舒更葡糖)的对比，其结论为副作用相当[37]。支持LSG手术中结合使用两种药物，短时间内可使神经肌肉完全恢复。

3.6 通气策略 研究证实[38-39]，术中间歇正压通气方案利于改善减重与代谢手术患者的生理指标，但这种益处与术后肺部并发症的关系尚未被证实。一项关于减重与代谢手术患者术中通气方案的Meta分析未发现容量控制与压力控制模式之间的差异[40]。研究表明[41]，肥胖患者在面罩通气过程中加用10 cmH2O的呼气末正压通气可延长患者对无通气的耐受时间，同时有效提高肥胖患者的术中动脉血氧分压。

此外，由于患者手术体位影响围手术期肺通气功能，建议LSG术中采用“沙滩椅体位”或“腿部屈曲位”。

4 鼻胃管

一项对1 067例胃旁路术患者的回顾性队列研究表明，有或无术后鼻胃管，患者并发症发生率差异无统计学意义[42]。由于术后鼻胃管插管尚未被证实可防止渗漏等并发症的发生，反而会增加肺部感染的风险及恢复时间，因此常规ERAS方案中建议在麻醉苏醒前撤除手术中放置的鼻胃管。针对LSG患者，因术后胃腔狭长、动力未恢复，胃腔内少量积液即可引起恶心、呕吐。我们的经验是，术后不放置鼻胃管，患者呕吐发生率较高；而放置鼻胃管，术后至次日清晨引流量为0～30 mL，虽然引流量较少，但呕吐发生率下降。因此，我们建议LSG术后留置鼻胃管，待次日清晨拔除。

5 腹腔引流

一项胃旁路手术后腹腔引流作用的系统评价显示，引流管提示术后渗漏的敏感性为0～94%[43]。没有随机对照试验评估代谢手术后预防性放置腹腔引流的作用及疗效。回顾性研究显示，RYGB术后放置与不放置腹腔引流管，患者出现漏、再次手术的几率相似。尽管缺乏证据，代谢手术并无必要常规放置腹腔引流。根据我们的经验，LSG术后放置引流管，术后第1天引流量为30～70 mL，且为清亮引流液。LSG术后不留置引流管，并发症并未增加。因此LSG术后常规放置腹腔引流管的意义不大。

6 术后干预

6.1 术后镇痛 术后镇痛的目标不应仅是减轻疼痛，还包括早期经口进食、下床活动等。应尽可能使用多模式疼痛管理策略来减少麻醉药品的使用。阿片类药物副作用是剂量依赖性的，并可延缓患者恢复。合并阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)的患者，建议避免使用阿片类药物镇痛。多模式镇痛方案主要通过使用非甾体抗炎药，COX-2抑制剂及扑热息痛(口服或静脉注射)镇痛。本中心于LSG术中应用超声引导下罗哌卡因腹横肌平面阻滞技术，可有效发挥镇痛作用。

6.2 术后氧合 尽管脉搏血氧饱和度值正常，但肥胖患者的术后组织氧饱和度较低。建议LSG术后吸氧24 h，患者取头高位、半坐位等，以改善通气。术后出现通气不足的迹象时，如动脉饱和度降低、呼吸急促、不明原因的心动过速、高碳酸血症，均应立刻使用正压通气。

对于合并中度至重度OSA的患者，术后应考虑予以持续气道正压或BiPAP支持。Meta分析表明[44]，高流量氧疗可能增加病态肥胖患者术后呼吸暂停或呼吸不足的风险。建议优先选择无创通气治疗，而非单独的氧疗。

6.3 血栓预防 血栓栓塞并发症是减重与代谢手术的主要并发症之一，占死亡原因的50%[45]。LSG患者至少有中度血栓栓塞风险。除肥胖本身外，血栓风险因素包括高龄、吸烟、静脉曲张、OSA、心功能或肺功能受损、口服雌激素避孕药史。本中心血栓预防措施包括：早下床活动、气压泵治疗、术后8～12 h注射低分子肝素。

6.4 术后营养 LSG手术前，患者均应进行适当的营养评估，评估内容包括微量元素、维生素。应在手术前、术后住院期间为患者、家属提供营养及膳食指导，并在随后的门诊就诊时加强宣教。一般术后数小时即可进食清流质。患者应执行高蛋白、高纤维素、低脂低糖的均衡饮食计划，每天多餐、嚼细食物，保证液体、纤维摄入量。蛋白质摄入量保证每天60～120 g。避免食用甜食，减少热量摄入。注意微量元素的补充，定期监测微量、宏观营养素缺乏，尤其铁、维生素B1、维生素12、钙及叶酸的缺乏。

7 LSG的ERAS方案要点

综上所述，根据文献报道及本中心的临床实践经验，推荐LSG围手术期ERAS方案要点如下：(1)术前咨询；(2)术前预康复、锻炼；(3)戒烟、戒酒4周；(4)术前减重(超级肥胖患者、合并心肺并发症、重度OSA患者)；(5)小剂量糖皮质激素静脉推注，麻醉诱导前90 min；(6)麻醉前2 h可摄取澄清液体(400 mL)，6 h前可摄取固体食物；(7)术中限制液体入量；(8)积极预防PONV；(9)采用气管插管，重视困难气道；(10)采用肺保护性通气方案，术中可加用呼气末正压通气；(11)术中采用“沙滩椅体位”或“腿部屈曲位”；(12)术中采用深肌松，确保术后神经肌肉功能完全恢复；(13)推荐使用BIS进行麻醉深度监测；(14)建议留置鼻胃管，早期拔除；(15)不推荐常规放置腹腔引流管；(16)采用多模式术后镇痛；(17)术后吸氧改善氧合，予以中重度OSA患者无创通气治疗；(18)采用机械法和/或低分子肝素，预防术后血栓形成；(19)术后限制糖脂含量摄入，常规补充高蛋白、维生素、微量元素，定期监测。