何 松,苏 悦,常永龙,徐新宇
(安徽中医药大学针灸推拿学院,安徽 合肥 230038)
王清任(1768—1831年),清代医学家,字勋臣,河北玉田人,其生平敢于质疑,深具创新,躬于实践,著成《医林改错》[1]一书。 此书可分为两部分,一为亲见脏腑,重视解剖重要性,并且绘制解剖图,对古代解剖提出质疑与修错;二为对临床病症的治疗经验以及临床感悟,尤以血瘀证的治疗思想最为著名,为后人所推崇。笔者就其活血化瘀思想作简要探讨。
《素问·调经大论》中指出:“人身所有者,血与气耳……气血正平,天长有命”“五脏之道,皆出于经遂,以行气血,气血不和,百病乃变化而生”。王清任宗法《内经》及仲景等医家理论及经验,认为“治病之要诀,在明白气血,无论外感、内伤,要知初病伤人和物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血”,认为气血之异常是导致瘀血形成的重要原因,所谓“气为血之帅,血为气之母”,气能行血,血液的运行离不开气的推动作用。若气虚推动无力,气机郁滞,均能引起血液运行缓慢甚至滞缓,则形成瘀血;血能载气,气存于血中,血是气的载体,气有赖于血的运载而周布全身。因此,王氏立论重视气血,审因重责血瘀,辨证注重虚实,治疗上亦长于补气活血,并善用温通以活血化瘀[2]。
2.1 补气以活血 血赖气行,气虚则血滞,导致脉络瘀阻。故在《医林改错》一书中,王氏共提出33首方剂,其中包含补气药的方剂便有11首,且补气之药尤以黄芪为重,在治疗中风后遗症之常用方的补阳还五汤中黄芪剂量为120 g,在止泻调中汤中黄芪剂量更是多达240 g,体现了王清任治瘀血善用补气之品的思想。《本草新编》认为黄芪“味甘,气微温,气薄而味浓,可升可降,阳中之阳也”,具有大补元气之功。以黄芪补气,气旺则血行,血行则达逐瘀通络之效,而在补阳还五汤中又加入川芎、红花及桃仁等药,即是增强活血化瘀之功。
2.2 行气以活血 气行则血行,气滞则血瘀,王清任治疗瘀血,多重视气机的调节,如《素问·六微旨大论》所言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”升降出入作为气的基本运动形式,升降出入失常则气机不畅,自然导致血瘀,因此王清任重视运用理气药以调节气机。此法用于活血化瘀中,常佐以疏肝理气,通上彻下,畅达气机之品,以行气血、通百脉,使瘀血去而不伤正,功能活血祛瘀、行气止痛,乃王清任应用最广之法[3]。其所立血府逐瘀汤中便包含较多理气之药,如枳壳、桔梗、柴胡、载药下行的牛膝等,而膈下逐瘀汤中的乌药、香附、枳壳等,亦为理气之品,表明了行气在活血化瘀中的重要作用。
2.3 解毒以活血 王清任在论述上吐下泻、霍乱转筋病症时,将其原因归结于“湿毒烧炼血液,壅塞气血通路”,湿性黏滞,湿与热结则血瘀,毒邪性热,热灼津血则血凝,故在治疗上将清热解毒药与活血化瘀药相结合,以达解毒活血之效。此法主要运用于解毒活血汤中,用治瘟毒吐泻转经初得者,方中连翘、甘草、葛根、柴胡清热解毒,当归、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀,气为血之帅,故佐以枳壳理气,助活血之力。在现代临床中,因外感毒热之邪后常出现气血两燔证,表现为壮热起伏、持续口渴、烦躁面赤、舌绛及脉洪数等,亦可宗解毒活血汤法,收获良效。
2.4 祛风散寒以活血 王清仁认为“风寒湿热入皮肤,何处作痛。入于气管,痛必流走入于血管,痛不移处”。血液因风寒湿热客于血管而凝,血液运行受阻,不通则痛,故提出祛风散寒活血的方法。此法主要见于身痛逐瘀汤中,主治气血痹阻之肩痛、臂痛、腰痛或周身疼痛而日久不愈者,可见舌紫暗或有瘀斑,脉涩弦。方中秦艽、羌活祛风除湿,没药、五灵脂、香附行气活血止痛,牛膝、地龙疏通经络以利关节,加缓和之甘草调和诸药,则风、寒、瘀兼顾而除。
2.5 祛痰以活血 丹溪有言:百病皆由痰作祟。而血瘀证之痰,或由脾虚而生,或由热灼津液而生,总归因其黏浊之性,导致气血壅遏,从而气滞与血瘀并见,有甚者,因血、气、痰、瘀交结可发为癫狂。因而王氏主用癫狂梦醒汤,将祛痰药与活血化瘀药结合运用。方中桃仁、赤芍可活血化瘀,香附、柴胡、青皮、陈皮可疏肝理气解郁,苏子、半夏、桑白皮、大腹皮可降气消痰,木通能清热利湿,加之甘草缓和调药。诸药共用则气、血、痰、瘀皆除。
2.6 逐水以活血 水不利则血不行,水蓄停聚,压抑脉道,可导致血行迟缓,久则成瘀;或水饮聚久,或经热邪烧灼,皆可成痰。因而王清任主张逐水法与活血化瘀法并用,其认为若逐水不逐瘀,则瘀血障碍使津液运行排泄受阻,水饮易消易积,导致病情迁延不愈。此法主要体现在下瘀汤中,主治产妇腹痛,腹中有干血着脐下,经水不利。方中桃仁、虫可攻逐瘀血,大黄清热泻火、活血,甘遂峻下逐水。诸药共用,则活血化瘀与逐水兼备。
2.7 养阴以活血 热病伤阴,灼伤津液,难以滋润血液,津枯则血液滞留,因而王氏主张养阴以生津,津液充盛则血行正常。此法代表方为会厌逐瘀汤,此方由四逆散以枳壳易枳实,合桃红四物汤去川芎加玄参、桔梗而成。四逆散能调气血,利升降,桃红四物汤则养血活血。因川芎辛温性燥,用之恐伤阴津,故去之;另加玄参以助生地黄之滋养柔润、养阴清热之功。
分部逐瘀法是王清任具有特色的辨证要法,是根据人体的具体解剖位置,将人体分为上、中、下、内外、头面、四肢等血瘀的部位。经脉为气血循行之通道,经络感邪不同,从而反应在不同的病变部位,因而提出与解剖位置相对应的分部逐瘀法及方药。在《医林改错·方叙》云:“立通窍活血汤,治头面四肢周身血瘀之症;立血府逐瘀汤,治胸中血瘀之症;立膈下逐瘀汤,治肚腹血瘀之症”。以下则对相应部位血瘀证作简要分析。
3.1 头面部血瘀 针对头面部血瘀症,王氏主用通窍活血汤,此方为头面、诸窍、四肢之表浅而设,用于治疗瘀血之偏于头面、诸窍及四肢者,如脱发、耳聋、糟鼻、牙疮、出气臭、紫色脸等[4]。 叶天士有“久病入络”之说,血瘀证患者因久病入络,气滞血瘀,瘀血内阻经络则发为疼痛,方中以赤芍、川芎、桃仁及红花等活血化瘀药为主体,配伍通阳开窍的麝香、老葱、生姜。诸药配伍而具有辛香温通、活血通窍之效。
3.2 中部血瘀 中部血瘀主要是指瘀血停于膈膜以上的部位,主要为胸部的血瘀,王氏主以血府逐瘀汤治疗。瘀滞心胸的患者,常见心悸怔忡、失眠多梦、急躁易怒、入暮潮热等症状,而瘀血迫肺之重症,更可见喘咳气急、鼻起烟煤等,当急以治之。方取桃红四物汤与四逆散之主要配伍,加载药下行牛膝和载药上行桔梗而成。牛膝入血分,逐瘀通下,与桔梗一升一降;柴胡疏肝解郁,宽胸理气。诸药合用,则气行而血瘀得解。
3.3 下部血瘀 下部指膈膜以下,王氏常用膈下逐瘀汤和少腹逐瘀汤治之。前方主治气郁于胸中、血液聚于膈下之瘀血证,方中香附、乌药、枳壳等药物,均具有较强的行气之效,且兼有止痛之功,仍体现了行气以活血的思想。后方主要针对瘀留少腹之证,包括肝肾在内,尤其是女性患者。因肾主固摄带脉,肝主藏血且女子以肝为先天,因而常导致白带及月经的异常。因而方中配伍干姜、肉桂、小茴香温经散寒止痛,具有活血祛瘀、温经之痛之功,用以治疗少腹血瘀、行经腹痛、痞块以及月经不调等症。
王清任在《医林改错》中立方33首,而方中配伍活血化瘀之药的方剂多达23首,诸方皆以桃仁、红花、赤芍、当归为基础方加减而成,具有活血祛瘀止痛之功,主治瘀血所致之症。而诸类方药的配伍亦有特色,如补阳还五汤中黄芪用量与诸活血药之总量之比为 16∶3,黄芪赤风汤为 20∶1,这与他对“气虚致瘀”和活血药“少用则活,多用则破”的深刻认识是分不开的[5]。王清任对药物的归经亦运用精妙,在血府逐瘀汤中选用甘平沉降、归肝经的牛膝,《本草经疏》认为牛膝“走而能补,性善下行”,因牛膝逐瘀通经与载药下行之功兼备,故而活血祛瘀之力较强;且方中配伍平趋升浮、归肺经之桔梗,为“舟楫之剂”,载药上行,又可治疗上焦疾患。二药配伍则上下兼至,颇具特色。
王清任重视从气血关系论治血瘀证,在气机与血瘀、外邪与血瘀的关系方面有着独特的见解,对血瘀证的病因病机描述颇为精确,在结合前人对血瘀证的理解和自身临证经验的基础上,创制出一系列活血化瘀方剂,至今仍对临床心脑血管疾病和系列疑难杂症的治疗具有重要意义。如临床治疗偏头痛、脑卒中及颈椎病等,常选用通窍活血汤;治疗中风等多施以补阳还五汤;胸痹心痛等又多用血府逐瘀汤,此皆为中医在临床治疗用药提供了宝贵的借鉴。