2017版甲状腺影像报告和数据系统诊断甲状腺良恶性结节的价值

梁振威，陈路增，王 彬，张 惠，邵玉红，孙秀明，陈 铭

(北京大学第一医院超声诊断中心，北京 100034)

近年来，细针抽吸活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB)常用于判断甲状腺结节性质，但仅5%～6%检查对象为恶性结节[1]。2017年，美国放射学院(American College of Radiology， ACR)制定的甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)将甲状腺结节分为5类，分别为TI-RADS 5类(高度可疑恶性)，TI-RADS 4类(中度可疑恶性)、TI-RADS 3类(轻度可疑恶性)、TI-RADS 2类(非可疑恶性)和TI-RADS 1类(良性)，并按照分类和结节大小建议给予相应处理。本研究观察2017版超声TI-RADS分类在甲状腺结节良恶性病变中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2016年12月1 400例超声诊断为甲状腺结节并于我院接受FNAB或粗针穿刺活检(coarse needle biopsy, CNB)的患者资料，按照2016版中国抗癌协会[2]发布的指南纳入目标结节，排除病理无法评估、病理结果与声像图不一致、超声无法评估或资料不完整的361例。最终1 039例患者共1 109个甲状腺结节(多发结节者，分别记录每个结节的超声特征)纳入分析，男284例，女755例，年龄12～90岁，平均(49.0±13.0)岁；709个结节具有术后病理结果，400个结节经穿刺活检诊断。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq 9、Siemens S2000、Esaote Mylab90、Philips iU22超声诊断仪。线阵探头，频率分别为5～12 MHz和5～18 MHz。嘱患者仰卧，头后仰，充分暴露颈部。选择预设的甲状腺检查条件，调整图像显示至最佳状态，进行连续横切、纵切扫查，测量并记录结节最大径(对规则结节取其长轴，对不规则结节测量其最大径)、形态、边界、内部回声、有无包膜及钙化等。

1.3 TI-RADS分类 由2名有5年以上工作经验的超声医师对结节进行描述并记录，意见不同时经协商统一。TI-RADS分类标准[3]：成分，囊性或几乎全囊性或海绵样0分，囊实混合性1分，实性或几乎实性2分；回声类型，无回声0分，高回声或等回声1分，低回声2分，极低回声3分；纵横比，横切面时纵横比≥1为3分，纵横比<1为0分；边界，光滑0分，分叶或不清晰2分，侵犯被膜外3分；钙化，无钙化或有大的“彗星尾”征0分，粗大钙化1分，边缘钙化2分，细小砂砾样钙化3分。根据结节成分、回声类型、纵横比、边界、钙化分值进行求和分类[3]：TI-RADS 1类0分，TI-RADS 2类2分，TI-RADS 3类3分(恶性率2%～5%)，TI-RADS 4类4～6分(恶性率≥5%～20%)，TI-RADS 5类6分以上(恶性率≥20%)；按照最大径将TI-RADS 3类结节分为最大径<1.5 cm、1.5～<2.5 cm、≥2.5 cm，TI-RADS 4类分为最大径<1.0 cm、1.0～<1.5 cm、≥1.5 cm，TI-RADS 5类分为最大径<0.5 cm、0.5～<1.0 cm、≥1.0 cm各3种；将TI-RADS 4类以上判定为恶性结节。

1.4 判断标准 对所有穿刺活检结节以Bethesda诊断进行病理分级：1级为标本无法诊断或不满意；2级为良性病变；3级为意义不明确的细胞非典型病变，或意义不明确的滤泡性病变；4级为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；5级为可疑恶性肿瘤；6级为恶性肿瘤。将Bethesda分级5、6级认定为恶性[4]。对手术切除者则以组织学病理结果为准。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验比较良恶性结节最大径；TI-RADS分类结果与病理结果符合率及良恶性结节超声征象的比较采用χ2检验。以病理结果为金标准，计算TI-RADS分类诊断甲状腺恶性结节的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1 109个结节中，按照Bethesda分级标准，1级36个，2级393个，3级7个，4级115个，5级145个，6级413个；其中良性结节551个，恶性结节558个。

2.1 甲状腺良恶性结节超声征象比较 结节最大径0.5～10.7 cm，平均(1.50±0.97)cm，良恶性结节最大径差异无统计学意义(P=0.296)。良性和恶性结节的成分、回声类型、纵横比、边界、有无钙化差异均有统计学意义(P均<0.05)。钙化形态方面，良性与恶性结节比较，细小砂砾样钙化差异有统计学意义(P<0.05)，粗大钙化和边缘钙化差异均无统计学意义(P=0.926、0.297)，见表1。

2.2 甲状腺结节的TI-RADS分类诊断标准及其与病理诊断结果比较 TI-RADS 2类结节2个，3类55个，4类175个，5类877个，结节恶性率分别为0、5.45%(3/55)、22.29%(39/175)和58.84%(516/877)，差异有统计学意义(χ2=137.09，P<0.001)。TI-RADS 3类中，最大径<1.5 cm、1.5～<2.5 cm、≥2.5 cm的结节恶性率分别为6.25%(1/16)、10.00%(2/20)、0；TI-RADS 4类中最大径<1.0 cm、1.0～<1.5 cm、≥1.5 cm结节的恶性率分别为12.24%(6/49)、13.64%(6/44)及32.93%(27/82)；TI-RADS 5类中最大径<0.5 cm、0.5～<1.0 cm、≥1.0 cm恶性率分别为0、55.69%(191/343)及60.86%(325/534)。

2.3 诊断效能 以TI-RADS分类≥4为标准诊断恶性结节，约登指数=0.0926，敏感度为99.46%(555/558)，特异度为9.80%(54/551)，准确率为54.91%(609/1 109)，阳性预测值为52.76%(555/1 052)，阴性预测值为94.74%(54/57)。

3 讨论

2009年，Horvath等[5]通过前瞻性研究分析1 097例甲状腺良恶性结节，提出了TI-RADS模块化的分类方法，但较为复杂。2011年Kwak等[6]根据5项恶性结节声像图特征提出相对简单的TI-RADS分类标准，与2015年美国甲状腺协会(American Thyroid Association， ATA)《成人分化型甲状腺癌诊治指南》相比可操作性较强，得到广泛应用。2017年ACR发布新版TI-RADS分类，本研究据此对1 039例患者1 109个甲状腺结节进行回顾性分析。

本组甲状腺良恶性结节的成分、回声类型、纵横比、边界、有无钙化差异均有统计学意义(P均<0.05)，与既往研究[7-9]相符。目前关于粗大钙化、边缘钙化对判断结节良恶性的意义及所占比重尚存争议。本组良恶性结节间有无粗大钙化及边缘钙化差异均无统计学意义(P=0.926、0.297)，伴粗大钙化结节的恶性率为50.67%(76/150)，边缘钙化的结节恶性率为40.00%(10/25)；而Zheng等[10]研究报道粗大钙化结节恶性率为75.86%，边缘钙化恶性率为57.69%。基于Park等[11]的大样本研究与本组纳入标准不同，TI-RADS推荐的粗大钙化、边缘钙化所占分值分别约1分、2分，但未纳入同时伴细砂砾样钙化和粗大钙化的结节。

本组无TI-RADS 1类结节，TI-RADS 2类、3类、4类、5类结节的恶性率分别为0、5.45%、22.29%及58.84%。本研究中TI-RADS 3类结节恶性率为5.45%，而ACR TI-RADS中3类结节的恶性率为2%～5%[4]，本组中TI-RADS 3类结节恶性率稍高的原因可能为在于其中3个结节病理结果为甲状腺原发性淋巴瘤、滤泡型乳头状癌和乳头状癌。研究[12]报道，甲状腺原发性淋巴瘤占甲状腺恶性肿瘤的2%～8%，其中约34.5%为结节型，声像图表现为边界欠清、等回声、无钙化，按照TI-RADS分类，此类结节应为3类(图1)；而甲状腺滤泡型乳头状癌超声特征不典型，术前诊断准确率不高(图2)，与刘如玉等[13]的研究结果一致。本组558个恶性结节，占50.32% (558/1 109)，高于既往研究[5，10](35.90%、29.80%)，导致TI-RADS 4、5类结节恶性率(22.28%、58.84%)均高于ACR TI-RADS推荐阈值(5%～20%、≥20%)[4]。此外，纳入标准不同也可能是导致结果出现差异的原因之一：本组可疑结节纳入穿刺的标准为2016版中国抗癌协会指南[2](结节最大径≥5 mm)；而Middleton等[14]纳入标准为结节最大径>1.0 cm，3 422个结节中恶性率为10.3%。

本研究根据2017版TI-RADS分类鉴别甲状腺良恶性结节的敏感度、准确率分别为99.46%、54.91%，敏感度较高，易检出恶性结节。但甲状腺良恶性结节超声征象往往存在交叉，超声表现不典型可影响诊断准确率。本研究结果显示根据2017版TI-RADS分类≥4诊断恶性结节特异度较低(9.80%)，提示漏诊率虽低，但误诊率相对较高。

表1 甲状腺良恶性结节声像图特征

图1 患者女，54岁，甲状腺右叶TI-RADS 3类结节，穿刺病理为弥漫性大B细胞淋巴瘤 结节呈实性稍高回声，部分边界欠清 图2 患者男，41岁，甲状腺右叶TI-RADS 3类结节，术后病理为滤泡型乳头状癌 结节呈实性稍高回声，部分边界不清 图3 患者男，56岁，甲状腺右叶TI-RADS 4类结节，术后病理为甲状腺乳头状癌 横断面测量纵横比<1

因2017版TI-RADS分类可能将结节过高分类，故增加了根据结节大小进行随诊观察的推荐意见[3]，可在一定程度上避免过度穿刺或手术，推荐穿刺的TI-RADS 4类和5类结节最大径分别约≥1.5 cm和≥1.0 cm。本组TI-RADS 4、5类结节的恶性率均随结节最大径增加而增加，恶性率分别为32.93%和60.86%，提示按照此分类方法可有效筛选需穿刺活检的结节。TI-RADS 4类结节最大径为1.0～<1.5 cm时，恶性率为13.64%(6/44)，在ACR TI-RADS推荐阈值范围内；但当结节最大径≥1.5 cm时，恶性率明显升高至32.93%(27/82)，与既往研究[10]结果相符。依据恶性率应将这些结节归为TI-RADS 5类，但本研究分析发现其纵横比均<1(图3)，按照2017版TI-RADS分类方法，纵横比≥1占3分，可能导致最大径≥1.5 cm的结节分类偏低，这也是本研究中将此类结节归为TI-RADS 4类的主要原因。既往研究[15]表明，结节越大，纵横比的诊断效能越低。尽管目前关于结节大小对良恶性的影响有争议[15-16]，笔者认为2017版TI-RAD分类可能将≥1.5 cm的结节分级阈值设置较低，针对最大径≥1.5 cm结节的纵横比评估3分的合理性需要进一步探讨。

本研究为回顾性分析，依赖静态图像判断结节的超声特征，与动态检查时相比，难以完整还原结节全部声像图特征。此外，对于钙化形态为粗大钙化、细小砂砾样钙化或仅有边缘钙化的判断较主观，导致评分有差异；同时入组结节的恶性比例偏高，存在选择性偏倚。

综上所述，2017版TI-RAD分类根据甲状腺结节的形态及最大径分类进行恶性评估，具有较高临床价值，但特异度较低，有待进一步完善。