重症医学学术型硕士研究生培养方案探索

张苜 吴婧 张皑平 林时辉 徐昉

“重症医学（critical care medicine）”的概念源于ICU（intensive care unit），也被翻译为“监护病房”“加强治疗病房”或者“深切治疗病房”等。重症医学我国上世纪80年代在北京协和医院起步，逐渐形成研究那些由任何损伤或疾病所导致的机体向死亡方向发展过程的特点与规律性，进而对危重症进行治疗的一门新兴学科[1]。随着2005年中华医学会重症医学分会的成立；2008年国家批准为临床医学下属二级学科（学科代码320.58）[2]；2010年原卫生部将重症医学纳入国家临床重点专科（第一批）建设项目；2018年重症医学国家专科医师规范化培训试点专科培训基地（第二批）的批复，将重症医学发展推到了新的高度。高水平后备人才的培养与储备一直是学科建设的核心问题，研究生教育必然成为其中的关键环节之一[3]。我校从2014年开始正式招收重症医学（学术型）硕士研究生，导师主要来自于原急诊医学专业，但由于学科定位不同，培养方式上也必然所差异。文章以我校重症医学（学术型）硕士研究生培养情况为基础，尝试对其培养方案进行探讨。

1 重症医学（学术型）硕士研究生人员构成与研究工作基本情况分析

2014年至今共招收重症医学（学术型）硕士研究生21人，包含非学历生硕士2人（9.52%，2/21）。男性10人（47.6%；10/21），女性11人（52.4%；10/21）；年龄（入校当年）（25.5±3.2）岁；生源来自985高校2人（9.52%，2/21），非985、211高校19人（90.48%，19/21）。学分成绩（83.7±3.3）分；研究方向集中在重症呼吸（61.90%，13/21）、重症感染（19.05%，4/21）和重症肾脏（19.05%，4/21）等（见图1）。已毕业研究生（7人）毕业当年发表论著9篇（其中，SCI论著 1篇），CSCD核心期刊论文完成率100.00%（见图2）。

图1 硕士研究生主要研究方向汇总

图2 已毕业研究生毕业当年论著发表情况

通过5年的招生，发现生源中的第一志愿比较少，同时来源于985、211高校的毕业生更是不足。生源将会是制约“重症医学”（学术型）硕士研究生培养未来发展的一个重要因素。在研究专业方向上主要集中在重症医学领域最为常见的感染、呼吸和肾脏领域，主要涉及脓毒症（sepsis）及其相关问题、真菌感染、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性肾损伤等重症医学的热点问题。随着重症医学的发展，本学科导师在学科领域上逐渐形成了亚专业的方向，且研究具体方向能够与学科最新热点问题紧密结合。在完成两届研究生的完整培养后，能够达到人均发表CSCD核心期刊1.14篇，并在3年攻读硕士学位期间实现SCI论文发表，表明新专业建设初见成效。

2 重症医学（学术型）硕士研究生培养困惑

2.1 非第一志愿学生对专业热爱度、认识度不高

根据我校招生情况分析，重症医学（学术型）硕士研究生其他专业调剂与第二轮招生总人数近40%。在从招生结束到入学1年以内，甚至更长时间，“这是不是我要毕生从事的专业”这个话题将成为影响学生学习积极性的关键环节。究其原因这与全国绝大多数医学院校未开展该专业（或方向）的教学、重症医学在临床医学中的学科定位不确定、重症医学专业社会认同性差等诸多因素有关。较低的专业认知度和专业热爱度缺乏又会严重影响学生开展科学研究的积极性，导致研究进度滞后。经济、医学、生物、工业等各专业差异巨大，但人力资源的高标准配置却是共同的需求。因此，“如何增加第一志愿考生数量？”“如何在现有条件下提高非第一志愿研究生对专业认识度？”这是解决推学科发展人力资源需求的重要环节，也是一个艰巨而长期的学科系统建设工程。

2.2 学科专业特色所造成的研究平面化与科技纵深化之间的矛盾

重症医学研究的往往是疾病进入危重状态这一区间的临床、基础问题。这就造成了重症医学的研究已经在一定程度上跳出了传统意义的“疾病”这一范畴。从国家自然科学基金医学科学部“H15”申报口分析主要研究领域为“心肺复苏”“多脏器衰竭”和“危重症医学/创伤/烧伤/整形其他科学问题”也可见一斑。以某个临床综合征或器官功能损伤（比如：急性肾损伤）为目标所进行平面推进研究较为常见。缺少纵向的深入会导致研究生产生一种“始终徘徊在原地重复研究”的一种错觉，而我们却常常用“系列研究”这一解释来逃避[4]。因而，“如何推进研究内涵的深入”是改变、激发研究生积极性、创新性、探索性的一个有力的武器。

2.3 预期资金投入难以满足学科高速发展所带来的科研理念变革需求

从已经的器官衰竭到早期的器官损伤再到可能的器官功能障碍，临床判断和治疗理念的不断前移所依赖的是大量临床经验的积累、临床监测与检测设备的高速发展、对危重症相关疾病发病机制的深入研究以及对这些的综合认识不断提高。在重症医学科研发展的前沿中，以大宗数据为基础的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究、以全基因组关联分析（genome-wide association study，GWAS）为代表的发病机制分析、以计算机多学科为依托的人工智能（artificial intelligence，AI）研发等无一不是需要消耗极大人力、物力、财力的研究[5]。对于这样的研究以单一医学院校难以完成，即使是多中心的联合研究也需要大量的研究经费支撑。因而，如何以现有科研经费为基础，把握时代脉搏，“大中取小”做出特色再逐渐提高，这是实现未来重症医学科研前沿接轨的必由之路。

2.4 高层次论文孵化周期较长的困扰

创新性发现、高层次论文、研究成果转化等始终是学科进行科学研究坚持不懈的追求。重症医学领域的高水平综合期刊包括《The American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine》《Intensive care medicine》《Critical care medicine》 和《Critical care》等，主要发表以多中心前瞻性研究、系列研究以及深层次临床基础研究为主的成果。这本身就对研究内涵提出了很高的要求。而作为一个新招收学术型硕士研究生专业，专业学术积淀上相对薄弱，在总结研究成果并形成高水平论文方面也较慢。因而，如何在原有专业领域开拓创新，结合重症医学专业特点从延续性研究入手将可能成为缩短高层次论文孵化周期的一个途径。

3 重症医学（学术型）硕士研究生培养方案探讨

3.1 形成以“提高学科吸引力”为目标的招生推介方案

学生报考的志愿与学科影响力、导师个人魅力、就业形式分析等密切相关。需要形成以“提高学科吸引力”为核心的招生推介方案。每年定期更新导师简介，协助凝练导师亚专业研究方向，并在学科网站定期推介最新研究成果都是提高学科吸引力的有效手段。同时，应针对重症医学专业就业缺口现状进行分析，在教学中结合导师亚专业方向予以推荐将有助于提高本科对重症医学的认识，提高学科吸引力。近年来，导师与研究生之间的双向的选择逐渐成为一种发展的方向[6]。在一定程度上会增加研究生对导师研究方向、研究成果、工作习惯产生初步了解，也会成为吸引优质生源的一个助力。

3.2 从“平台学科”建设思路出发推动科学研究思路拓宽

在充分认识“重症医学”是兼具平台学科特点与专业特色的基础上，一方面，促进学生掌握、凝练本专业的基本理论、基本技术；另一方面，确定学生亚专科发展方向，密切跟踪专科发展，同时积极运用专科发展的理论、技术解决本专业的临床问题，拓展学生科学研究思路，促进本专业理论、技术的突破[7]。这也是近年来重症医学不断强调“亚专科建设”的意义所在。如何以“重症医学”的亚专科为导向拓展研究思路？以我校“器官系统为中心”的教学改革为契机。这一整合过程将实现基础与临床的有机结合。例如：既往重要的临床和基础的纽带课程—《病理生理学》逐渐被被合并进入《泌尿生殖系统》《心血管系统》等课程中。而在整合过程中，临床医学与基础医学的而老师有了更多交流机会。重症医学的导师将从各个基础专业导师那里，按照自身亚专科建设的方向学习、借鉴基础医学最新的研究方法，共同探讨更新的、更深入的研究方向，以实现自身科研短板的补足。在不断推进科研思路的道路上，加强学生培养方法创新，加强科研流程、规范及方法的培训，让学生体验 “研究型”学习，使科研工作成为老师指导下具有严格学术型的创新性活动。

3.3 开拓来源于临床思考的多样性科学问题

医学科学研究离不开临床需求，目前国内外流行的“转化医学（translational medicine）”理念也着重强调“临床-实验室-临床”的运行模式[8-9]。从临床实践中的疑问/困难出发，通过对特殊、疑难病例的总结或治疗疗效的评价和回顾性分析，采用“以问题为导向的学习（problem based learning，PBL）”等教学方法有意识地培养学生的“问题”意识[10]。进而通过大量查阅文献，总结临床问题的研究进展，在此基础上提出科学研究的深入问题，以此培养学生的“开拓”“创新”意识。同时，引导学生重视临床资料的收集、处理，通过数据驱动模式筛选临床问题创新点，探寻潜在的医学现象和科学问题[11]。积极、合理应用生物信息学方法、统计分析技术等技术和方法，分析寻找基因、受体、小分子蛋白等分子标识物，以提高科研课题的可行性与精准性。同时，临床的多中心随机对照研究、多中心横断面调查研究也是提高探索临床需求多样性科学问题的一个重要且有益的环节[12]。这样的大型研究本身就涉及临床的多个细节问题，研究生在协助完成这一类研究的同时既能了结与自身研究方向的临床问题，以弥补重症医学学术型研究生临床知识不足的短板；又能增加研究生对于临床科研设计、复杂数据统计学分析等知识的理解。通过上述多层面的学习，以推动重症医学学术型研究生逐渐形成“问题来源于临床，研究最终必将回归临床”的科研思维习惯。

3.4 兼顾国内、国际交流，开拓学生眼界

目前，重症医学国内科研工作普遍存在原创性提高还在发展阶段。由中国病理生理学会危重病医学专业委员会主办的“中国危重病医学研究论坛”是一个专业且与重症医学专业紧密结合的学术平台，有助于重症医学的学科内或跨学科科技交流。当然，从重症医学这一门新学科而言，科学研究的理念、方法和技术与发达国家仍有不小的差距。目前，欧美日等国家仍引领本专业新理论、新技术的发展方向。因而，为培养高层次重症医学创新性人才，学生培养方案须注重国际交流，大型主流重症医学国际会议——由美国重症医学学会 （SCCM）承办的重症医学大会、欧洲重症医学会（ESICM）承办的欧洲重症医学年会（Lives）都是精彩纷呈的学术交流机会。应当积极重症医学研究生鼓励投稿，争取获得壁报、发言，无论在提升国际认可度还是提高自身学术能力上都是大有裨益的。同时，积极寻找与国外院校和科研机构的科研合作项目，中华医学会重症医学分会开展的青年海外学习遴选项目、国家留学基金委的海外联合培养计划等都是可能的途径。此外，积极引进国外优秀学术资源，多形式、多渠道地加强科研交流与合作，开拓学生眼界，以切实提升科研学术水平。

综上，培养重症医学专业高水平后备人才是推动学科往高层次、高水平发展必不可少的一个环节。抓住“重症医学”学科特点、专业特色，逐步落实“临床-实验室-临床”这一转化医学理念，拓宽来源于临床思考的多样性科研思路，将能大幅提高重症医学学术型研究生综合素质，进而促进重症医学这门新兴学科科学研究的发展，最终提升重症医学整体医疗水平。