学生担任SP的CBL教学方法在外科见习中的应用

方佳峰 粟静 黄利军 邓美海 卫洪波

见习教学的主要目的是培养学生在有限的时间里逐渐形成临床思维[1]。传统的见习教学模式以教师为主体，以“教”为中心，不利于培养学生临床思维及主动学习能力[2]。此外，外科疾病发病急、进展迅速，部分患者配合度不高，且当前医患关系较为紧张，导致见习教学资源相对不足[3]。近年来国内高等院校开始采用以病例为引导的教学模式（case based learning， CBL），及标准化病人（standardized patient，SP）进行模拟教学[4-7]。但SP教学模式受经济、师资、思想观念等因素的制约，很难推广应用。针对当前医疗状况及外科专科特点，中山大学附属第三医院在外科见习教学中，对临床医学八年制专业学生进行SP培训，由其担任SP，并采取CBL教学方法，通过课堂模拟问诊、疾病分析，结合老师指导，提高学生学习兴趣及问诊技巧，培养临床思维，提高教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2014年7月—2016年6月，选择在中山大学附属第三医院外科见习的2009及2010级临床医学八年制专业学生共60人作为实验组，其中，男生32人，女生28人，平均年龄为（22.5±0.4）岁，对其采用“学生担任SP的CBL教学方法”进行外科见习教学；与自2012年7月—2014年6月，接受传统见习教学方法的2007及2008级临床医学八年制专业学生共59人作为对照组，其中，男性31人，女生28人，平均年龄为（22.6±0.4）岁。两组学生一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学实施

对照组采用传统的见习教学方法，即教师主导病史采集、体格检查及病例分析的方法。实验组采取如下教学方法。

1.2.1 学生分组 每批学生进行角色分组，3人为一小组，其中A学生担任SP，老师将SP病例资料提前交予学生；B学生负责采集病史、体格检查等；C学生负责汇报病史，制定诊疗计划。

1.2.2 SP病例准备 带教老师准备SP病例纸质材料，均为真实病例，有完整的病人资料、病史、体检情况及辅助检查资料。

1.2.3 SP学生培训 教师要求A学生获取SP病例资料后，翻阅课本相应疾病章节内容，学习该疾病的发病特点、典型症状、体征及需要完善的检查。要求A学生真实模拟，保持中立，同时应预先练习，并鼓励其适当随机发挥，模拟临床中可能遇到的一些问题，如患者不配合、患者不知情等情况，以锻炼B学生应变及医患沟通能力。

1.2.4 CBL教学实施举例 A学生担任SP，B学生询问病史，C学生记录。老师注意在问诊过程中培养学生临床思维。下面以“急性阑尾炎”章节为例，示范学生担任SP的CBL教学方法的实施过程。

1.2.4.1 问诊技巧培训 A：“我肚子疼”。B：“哪里疼”？A指着右下腹：“这里”。B详细询问了腹痛的性质、部位、缓解方式、与饮食体位等的关系，有无放射痛等。老师：“暂停。B，你已经初步了解A是因为右下腹痛就诊的，你觉得右下腹痛的患者可能会是什么问题”。B：“急性阑尾炎最常见，但妇科疾病、右侧泌尿系统结石、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎等也有可能”。老师：“好，为了跟这些疾病鉴别，这时候你应如何问诊”。B：“询问患者的月经史、性生活史、有无停经、阴道流血等（妇科疾病）；有无腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛（泌尿系结石）；既往有无胃病史，有无服用NSAIDs类药物等（胃十二指肠溃疡穿孔）；近2周有无上呼吸道感染病史（肠系膜淋巴结炎）”。这样，逐渐提高学生问诊技巧，培养诊断及鉴别诊断思维能力。

1.2.4.2 临床思维能力培训 B完成问诊及体格检查后，与C讨论，并由C汇报病史及制定诊疗计划。教师在C汇报病史时，注意纠正其错误，如“发烧、宫外孕、感冒”等口语化用语。汇报病史后制定诊疗计划。教师：“如何明确诊断”。C：“完善血常规、尿常规、阑尾超声、妇科超声”等。老师告知其检验结果：“患者血常规提示血象升高，但阑尾彩超没有发现肿大的阑尾，妇科超声、尿常规等检查结果无异常”。C：“那可能不是阑尾炎，要不要做腹部CT检查”。教师纠正其错误：“急性阑尾炎的诊断最重要的是右下腹固定的压痛及反跳痛这一阳性体征，不能因为阑尾超声未发现肿大阑尾就不考虑急性阑尾炎”。随后进行诊断分析，诊断该患者为急性阑尾炎，教师询问该患者的治疗方式及原因（手术或保守治疗）。学生再次进行组内讨论并陈述理由，最后由老师进行分析及总结。

1.3 评价方法

教学效果评价主要包括课堂教学后发放学生调查问卷，问卷内容包括：是否接受该教学方法并从中获益；从哪些方面（问诊技巧、临床思维、医患沟通、主动学习）获得进步等。进入实习阶段后，问卷内容还包括问诊能力、病历书写、临床思维等能力的自我评价。见习结束后对学生进行理论考核，考核题目为临床病例分析题，共2题，每题25分，统计两组学生得分率情况。学生进入实习阶段后统计并分析其实习病历考核成绩，满分为100分，包括询问病史得分（9分），主诉及现病史（30分），既往史等（8分），体格检查（30分），诊断（15分）及其他（8分）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 教学效果自评结果

实验组学生调查问卷共60份，全部有效回收。结果显示，100.0%学生接受学生担任SP的CBL教学方法，并认为从该方法中获得进步。其中，分别有86.7%学生认为在提高问诊技巧及锻炼临床思维方面得到显著进步，70.0%学生认为提高了医患沟通技能，66.7%学生认为提高了主动学习能力。学生进入临床实习阶段后，问卷调查结果显示，83.3%学生认为经过前期SP病例及CBL教学方法的指导，能较快进入外科实习状态，在问诊能力、病历书写及临床思维满意度方面的得分率分别为83.3%、80.0%及80.0%（表1）。

2.2 考试成绩比较结果

见习结束后对学生进行理论考核，考核题目为临床病例分析题，统计学生得分情况。与对照组学生相比，实验组学生实习病历考核总分较高[（89.7±2.6）分vs.（87.2±3.3）分]，差异具有统计学意义（P＜0.01）。实习病历考核成绩显示，实验组学生询问病史、主诉及现病史、诊断得分及总分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

3.1 CBL教学方法的优势

传统的见习教学主要采取灌输式教学，学生处于被动接受地位，学习兴趣不高，不利于培养临床思维[8]。CBL教学方法通过老师与学生合作，让学生通过分析病案，模拟医生诊治患者过程，达到引导学生探索、发现及解决问题的目的[9]。该方法有利于激发学生学习兴趣，培养主动学习能力及临床思维，非常适合临床见习教学[10-11]。研究发现应用CBL教学的学生的问诊技巧、医患沟通能力、主动学习能力等多方面能力均高于传统教学方法培训的学生。

3.2 学生担任SP的优势

外科患者发病急、重，而且当前医患关系并不和谐，不少患者不配合见习教学；同时外科患者周转更快，时常遇到没有合适病例进行见习教学的困境。SP病例教学为解决这一难题提供了良好的思路，然而培训社会人员担任SP费用高昂，且其背景复杂、医学知识有限、文化层次参差不齐，导致实践应用困难[12]。培训医学生担任SP有专业性强、培训逼真、评价准确公正的优点，同时能促进学生全面发展，提高问诊技巧。学生设身处地体验患者的痛苦，有利于提高医学人文修养。

3.3 学生担任SP的CBL教学方法的应用前景

本研究体会到，采用学生担任SP的CBL教学方法进行外科见习教学，学生课堂活跃度明显提高，学生积极发言，并主动翻阅书籍内容，培养了主动学习的良好习惯。扮演SP提高了学生应变能力、医患沟通能力、问诊技巧及临床思维能力，学生进入实习阶段后能更快适应临床工作。同时该方法有利于解决外科见习病例缺乏，患者不配合的困难，有利于推广实施。

表1 实验组学生问卷调查内容及结果 [人（%）]

表2 两组学生实习病历考核成绩（分，±s）

表2 两组学生实习病历考核成绩（分，±s）

分组 询问病史 主诉及现病史 既往史等 体格检查 诊断 其他 总分实验组（60人） 7.0±0.6 29.0±1.5 6.1±0.6 27.8±1.2 13.4±1.3 6.5±0.8 89.7±2.6对照组（59人） 6.6±0.8 27.4±1.7 6.1±0.7 27.8±1.2 12.8±1.4 6.4±0.7 87.2±3.3 t值 2.974 5.139 0.125 0.015 2.076 1.058 4.664 P值 0.004 0.000 0.900 0.988 0.040 0.292 0.000

总之，学生担任SP的CBL教学方法在外科见习教学中有着较大的优势。CBL教学能积极引导学生主动参加临床见习教学，提高学生学习积极性，激发学习兴趣，培养学生临床思维；学生担任SP能有效克服当前外科教学资源匮乏、教学过程中患者不予配合的困难，且培训时间、强度及耗费更低，同时也可以激发学生学习兴趣。因此，我们认为，学生担任SP的CBL教学方法是切实有效的，能显著提升外科见习教学质量，培养学生综合能力，促进学生全面发展，值得在更多医学院校及专科推广实施。