MRI增强与直肠双重超声造影在直肠癌术前TN分期中的应用效果比较

王耀彬，温友信，陈艳琼，陈海英

结直肠癌是一种比较常见的恶性肿瘤，其致死率占所有恶性肿瘤中的第四位，其中45%为直肠癌患者[1]。近些年，由于人民生活水平不断提高，饮食结构发生了巨大变化，直肠癌发病正逐渐趋于年轻化并呈上升趋势[2]。如何实现对进展期和早期肿瘤的准确区分，为患者制定治疗方案提供指导，已成为临床研究的热点问题。随着影像学诊断技术在临床广泛应用，通过MRI和B超等影像学检查诊断直肠癌已成为临床的重要检查手段。本研究比较核磁共振成像(MRI)与直肠双重超声造影(DCEUS)在直肠癌术前TN分期中的应用效果，旨在对临床诊治提供帮助。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-03至2018-03在我院收治的84例直肠癌患者为研究对象，其中女38例，男46例；年龄37～77岁，平均(57.1±4.2)岁。所有患者均经肠镜活检确诊为直肠癌，可接受MRI和DCEUS检查。排除肿瘤晚期、并发严重炎性反应、痔疮及其他基础疾病，不适合行肠道清洁的患者。所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者于术前1周内接受MRI和双重超声造影检查，在行此两项检查前1 d 晚实施肠道清洁处理。(1) MRI检查：检查前20 min，肌内注射5 mg盐酸消旋山莨菪碱注射液，选用常规灌肠器将等渗生理盐水300～1000 ml经肛门进行肠道灌注[3]。应用德国西门子Magnetome Avanto 1.5T超导型磁共振仪，配备8通道相控阵表面体部线圈，采用钆喷酸葡胺作为对比剂。均采用冠状T2WI、轴位T1WI、高分辨率轴位T2WI和矢状位T2WI扫描，扩散加权成像和加强扫描[4]。MRI扫描范围覆盖整个盆腔[5]。(2)DCEUS检查:应用GE LOGIQ E9超声诊断仪，7500 kHz频率的端式腔内凸阵探头ERU-V53W，应用定量对比谐波成像技术微泡造影显像检查功能。操作前，将灌注造影剂用沸水配置成400 ml均匀糊状混悬液，待其降至常温再使用[6, 7]。患者保持左侧屈膝卧位，充分暴露病变范围及部位[8]。操作者选择肿瘤最佳显示切面，将超声仪器转换为造影模式，双幅显示，显示屏上右侧为声学造影图像，左侧为基波图像，重点针对最佳显示切面的可疑淋巴结区域重复声学造影步骤，对肿瘤周边区域及可见肿大淋巴结实施扫描[9]。

1.3 观察指标 (1)MRI检查结果: 由2名资历高的影像医师同时阅片，对直肠肿瘤在各个序列的强化信号特点、侵犯程度、病灶范围、肠周脂肪间隙肿大淋巴结、盆腔其他部位肿大淋巴结进行分析，商讨确定TN分期。(2)DCEUS检查:由2名超声诊断医师协同完成，共同观测获取有诊断价值的信息，对MRI和DCEUS在诊断直肠癌TN分期与病理组织学的一致性和精准性进行评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，Kappa值>0.75说明一致性好，0.40～0.75为较好。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI与DCEUS诊断直肠癌术前T分期 MRI对直肠癌T分期的诊断准确率为80.95%(68/84)。DCEUS对直肠癌T分期的诊断准确率为86.90%(73/84)。MRI和DCEUS评估直肠癌术前T分期与术后病理T分期一致性较好(Kappa=0.518；Kappa=0.611)。两者对T分期一致性检验无统计学意义(χ2=2.12，表1)。

表1 MRI与DCEUS对直肠癌T分期的评估比较

2.2 MRI与DCEUS诊断直肠癌术前N分期 MRI对术前N分期的诊断准确率为73.81%(62/84)。DCEUS对术前N分期的诊断准确率为63.10%(53/84)。MRI评估N分期与病理组织学分期一致性好(Kappa=0.802)，DUES评估N分期与病理组织学分期一致性较好(Kappa=0.694)。二者对N分期一致性检验无统计学意义(χ2=1.37，P>0.05，表2)。

表2 MRI与DCEUS对直肠癌N分期的评估比较

3 讨 论

直肠癌是我国发病率较高的一种恶性肿瘤，主要采取手术联合其他综合方案进行治疗[10]。如何全方位地评价并为患者制定治疗方案尤为重要，术前对患者肿瘤TN分期的精确评估成为临床研究的一个重点[11]。淋巴结转移是直肠癌的主要转移渠道，也是造成根治术后局部复发与远处转移的一个重要因素，对直肠癌的愈后造成严重的影响[12],常发生在骶髂、坐骨直肠窝与腹股沟淋巴结。如何精确地评估区域淋巴结转移状况，是直肠癌术前分期面临的重要难题。本研究结果显示，MRI和DCEUS评估直肠癌术前TN分期与术后病理组织学一致性较好，对诊断直肠癌TN分期准确率较高。在实际临床应用中， DCEUS可以显示直肠肿瘤周边20 mm区域内的淋巴结转移，不能显示病变向肠腔外扩展情况，无法清晰地显示肠系膜下动脉根部及直肠上动脉分叉部位的淋巴结，肿块较大、使肠腔挤压变窄也影响DCEUS探测范围，导致无法有效地反映出淋巴结状况，是造成DCEUS评价N分期与病理组织学分期一致性低于MRI的一个主要原因[13]。

临床研究发现，MRI观察直肠癌患者淋巴结有无转移、受侵的部位及预后评价均有明显的优势，对直肠较大肿瘤局部侵犯程度的估计包括邻近器官，如精囊腺、膀胱尿道、子宫附件或小肠袢的侵犯，MRI均能准确显示病变范围大小，还可显示肿瘤侵犯盆壁肌肉。由于直肠位置较固定，周围有较多脂肪对照，MRI图像上解剖结构清晰，对肿瘤侵犯盆底肌肉和骨骼显示较佳，对诊断直肠癌术后局部复发和淋巴结转移可以明确诊断，对肿瘤侵犯深度估计的准确率要高于DCEUS。MRI对吻合口周围和骶骨前复发和邻近肌肉受侵和淋巴结转移方面有明显优势[14,15]。

综上所述，MRI是一种无创检查，能够避免超声探头在肠腔内刺激肛门引起的不适和疼痛，相对DCEUS检查患者更容易接受， 并且MRI多系列成像技术和多方位观察更有利于病变部位的显示，临床应用广泛，能够较好地指导直肠癌的手术形式和治疗方案，值得推广使用，下一步我们将继续收集资料，进行更深入地研究。