袁维真教授治疗慢性阻塞性肺疾病医案一则

程境琳 袁维真

【摘要】慢性阻塞性肺疾病是呼吸科的常见疾病，可分为急性加重期和缓解期两个阶段。其属于中医肺胀的范畴。在疾病发展的后期，很多病人都发展为阳虚水泛证。因此，此处记载吾师治疗肺胀阳虚水泛证医案一则。

【关键词】肺胀;阳虚水泛;医案

【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.2..02

1 病案记载

冯某某，男，90岁，于2018年02月26日因“咳嗽、咳痰5年，气促伴间断肢肿1年，加重10天”就诊于袁教授门诊。当时症见：咳嗽，咳白粘痰，量少不易咳出，稍动即感喘息、气促，唇甲中度发绀，全身水肿，腰背部及以下为甚，纳眠差，小便量少，大便正常。查体：神清，精神萎软，舌质暗红，舌体适中，少苔，脉象滑数。呼吸急促，唇甲中度发绀，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸频率26次/分，双肺呼吸音低，双肺未闻及哮鸣音，双上肺可闻及湿罗音，无胸膜摩擦音。考虑为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，需住院治疗，故将其收治入院。住院期间予积极控制感染、化痰、解痉平喘、舒张支气管，配合共振排痰促进痰液排出，保持呼吸道通畅，持续吸氧改善肺通气，间断扩血管、利尿减轻心脏负荷，纠正心衰，纠正低蛋白血症等治疗后，患者感染得到控制，咳痰喘等症较前好转，遂出院。出院后患者精神欠佳，稍动即感喘息气促，生活质量极差。遂于2018年03月26日再次，就诊于袁教授门诊。

一诊：搀扶行走，精神欠佳，乏力、懒言，稍活动即感喘息、气促，咳嗽，咳少量白粘痰，心慌、胸闷，肢体浮肿，纳可眠差，小便量少，大便可，舌质暗紫有瘀斑，舌体胖大，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：肺胀 阳虚水泛。治法：温阳利水行气。方药：淡附片18 g，干姜12 g，茯苓10 g，猪苓10 g，车前草10 g，泽泻10 g，滑石10 g，香附10 g，桂枝12 g，苍术10 g，肉桂9 g，白术10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，细辛3 g，麻黄6 g，葶苈子10 g。中药6付，每天一剂，分三次服。

二诊（2018年04月02日）：服用上方后，患者喘促较前稍缓解，偶有咳嗽咯痰，精神欠佳、乏力等稍改善，心慌、胸闷，肢体浮肿缓解不明显，舌质暗紫有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。处方：在初方基础上，茯苓变为20 g，猪苓变为20 g，并增加地龙10 g，淡竹叶10 g。6付，水煎服，每日一付。

三診（2018年04月09日）：患者精神尚可，喘促、心慌胸闷、乏力等症明显缓解，肢体轻度浮肿，咳嗽，咳白色粘痰，量较前增多，尿量较前增多，纳眠尚可，舌质暗紫，瘀斑减轻，舌体胖大，苔薄白，脉弦滑。处方：在上次处方基础上，加苦杏仁12 g，法半夏15，化橘红10 g。6剂，水煎服。

2 讨 论

肺胀是各种肺系疾病反复发作而成，是一个漫长的发展过程。不单单涉及肺，与脾、肾也有密切关系，尤其后期会影响到心。需要我们运用整体观念去认识这一疾病。中医学上认为，“肺开窍于鼻，外合皮毛”。外邪入侵人体，大多从口鼻而入，首犯肺卫，肺失宣降，发为咳喘，日久则虚。虚则卫外不固，易反复感受外邪，诱发肺胀反复发作。从五行相生相克上讲，肺属金，脾属土，土能生金，肺为脾之子，子病及母，脾失健运，则肺脾两虚;肺是气之主，肾是气之根，金水相生，肺伤及肾，肺肾气衰，肺不主气，肾不纳气，表现为气短难续、呼多吸少、动则尤甚等辩证要点。《素问·灵兰密典篇》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉”。治节者，可助心行血，肺与心脉相通，肺气虚弱，无力行血，血行瘀滞不通，可见心慌胸闷、舌质暗紫有瘀斑。该病后期证候复杂多变，一证多兼有其他证候。辩证时，四诊合参，尤其要注意分清主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾。根据“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，采取适当的治疗方法。

该患者是一老年男性，有长期咳嗽、咳痰、喘促等病史，病久则虚，可见肺脾肾三脏虚损。脏腑虚弱，痰瘀阻结气道，肺气壅滞不通，肺部胀满，从而形成肺胀。临床上多为虚实夹杂之证，其病症错综复杂，既有痰浊、水饮、气阻、血瘀等有形实邪，又涉及肺脾肾等多脏腑虚损。肺胀阳虚水泛证是属于肺胀病的末期的一个证候，以喘促、动则尤甚、乏力、双下肢水肿为特征。脾主运化水谷，肾主水，脾肾虚弱，阴盛阳虚，气不化津，水液代谢紊乱，生痰化饮成水，水饮迫肺凌心则咳喘、心慌胸闷，水饮泛溢四肢则水肿尿少。由此可见该患者病症现阶段以阳虚水泛为主要矛盾。治法当以温阳利水为主。因此初诊时袁教授使用大剂量的淡附片、干姜、肉桂、桂枝等温阳药，以及茯苓、猪苓、车前草、泽泻、滑石、苍术等利水药，葶苈子即能泻肺平喘，又能利水消肿;气能行津行血，故加香附行气以增强利水化痰之效，佐以蜜紫菀、款冬花化痰止咳。二诊时鉴于患者肢体浮肿未见明显缓解，故加重了利水药用量，增强利水之效。三诊时患者诸症均较前明显缓解，而痰量较前增多，考虑为壅塞肺脏之邪逐渐排除，故加予化痰药促进痰液排出。经过多次治疗后，患者症状得到了很大缓解，生活质量亦教初诊时有了明显改善。而肺胀属于反复发作性疾病，阳虚水泛证亦然。因此，袁教授在治疗的过程中特别重视患者的尿量及肢体浮肿情况，并叮嘱患者及家属在之后的生活中特别关注这些情况，并强调及时就医的重要性。在肺胀的治疗上，我们不能忽视的西医治疗的重要性，亦不能否定中医治疗的作用，唯有中西医结合治疗才能达到最佳的治疗效果。

在中医治疗上，袁教授特别强调辩证施治的重要性，证是代表着疾病在变化过程中某一阶段病理变化的本质。唯有辩证施治，才符合中医治病求本这一大的治疗原则。然其本质有时仅仅为一个方面，有时又包含多个方面，让疾病显得复杂难治。在此时，就体现出了主次的重要性，先抓主要问题，类似剥洋葱的方法，逐层逐层的解决问题，这是一个循序渐进的过程，这样在复杂的问题也会变得越来越简单可行。

参考文献

[1] 分级综合辩证 合理按需施治[J].中医临床研究，2018，10（18）：5.

[2] 柴瑞震.柴浩然讲解《素问·灵兰秘典论》[J].中医学报，2012，27（08）：938-940.

[3] 郑海英.《黄帝内经》肺系疾病名义考辨[D].辽宁中医药大学，2011.

本文编辑：赵小龙