后腹腔镜微创手术对局限性原发性肾癌患者免疫与神经内分泌功能的影响

王锦涛，陈文峰，赵素顺，刘新军，李立民

衡水市第四人民医院泌尿外科，河北 衡水 0530000

微创手术具有创伤小、恢复快等优点，后腹腔镜微创手术已被广泛应用于临床[1]，但与传统手术一样，后腹腔镜微创手术术后，患者的机体可产生一系列应激反应，引起内分泌失调或功能代谢障碍，延长术后恢复期，容易导致病情复发，因此，控制和评估后腹腔镜微创手术术后患者免疫与神经内分泌功能具有重要意义。本研究探讨后腹腔镜微创手术对局限性原发性肾癌患者免疫与神经内分泌功能的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年6月至2017年8月衡水市第四人民医院收治的82例局限性原发性肾癌患者为研究对象。纳入标准：①对侧肾功能良好；②术前经影像学[B超、计算机体层摄影（CT）平扫+增强]检查；③所有患者均术后病理证实为肾细胞癌；④肿瘤直径在4.0 cm以下的原发单发局限性肿瘤，临床分期均为T1N0M0期；⑤既往无后腹腔及腹腔手术史；⑥心、肺、肝、肾功能良好，无凝血功能障碍。排除标准：①伴有其他免疫性疾病；②伴有其他重大疾病。依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组41例。观察组中，男27例，女14例，年龄36～65岁，平均年龄（51.9±9.6）岁；肿瘤直径 0.7～4.2 cm，平均直径（2.5±0.3）cm。对照组中，男26例，女15例，年龄35～64岁，平均年龄（52.1±9.9）岁；肿瘤直径0.7～4.1 cm，平均直径（2.4±0.3）cm。两组患者的性别、年龄和肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经衡水市第四人民医院伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均给予气管插管静脉复合全身麻醉，患侧90°侧卧位。对照组患者接受传统开放式肾癌根治术治疗，观察组患者接受后腹腔镜微创手术治疗[2]。后腹腔镜微创手术经腹膜后途径，在腋后线十二肋下2 cm做一切口，置入扩张气囊，然后注入400 ml 0.9%的NaCl溶液，5 min后在后腹腔镜间隙，于腋前线肋缘下2 cm和腋中线髂棘上2 cm处做切口，建立人工气腹，在腋后线十二肋下2 cm孔处置入30°观察镜，采用超声刀清除腹膜后脂肪，应用Hem-o-lock在肾脏下端夹闭输尿管和肾静脉，并进行游离肾蒂，在腔内用直线切割器切除肾蒂，输尿管上段进行低位切断，并彻底清除患侧肾周筋膜、肾周脂肪和肾门淋巴结，切开腋前线和腋后线，进行穿孔点连线。然后留置腹膜后引流管，对伤口进行缝合。两组患者手术后均静脉滴注抗生素进行抗感染治疗，待引流物清除干净后拔除引流管。

1.3 观察指标

详细记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床时间及住院时间。采用流式细胞术检测术前、术后第1天和术后第5天两组患者的T淋巴细胞亚群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+水平，以及CD4+/CD8+比值。采用放射免疫法检测术前、术后第1天和术后第5天两组患者的神经内分泌激素水平，包括胰岛素、皮质醇及促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，-组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及住院时间的比较

观察组患者的术中出血量少于对照组患者，手术时间、术后下床时间和住院时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者手术情况及住院时间的比较（±s）

表1 两组患者手术情况及住院时间的比较（±s）

组别观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值手术时间（min）97.84±6.11 101.21±5.36 2.655 0.010术中出血量（ml）161.9±31.4 226.1±32.7 9.068 0.000术后下床时间（d）1.32±0.16 4.06±1.95 8.967 0.000住院时间（d）6.42±0.84 8.73±0.58 14.490 0.000

2.2 T淋巴细胞亚群指标的比较

术前，两组患者的 CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天，两组患者的CD3+和CD4+水平均低于本组术前，且观察组患者的CD3+水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后第5天，观察组患者CD3+、CD8+水平均低于本组术前，CD4+/CD8+比值高于本组术前，对照组患者的CD3+水平低于本组术前，且观察组患者的CD3+水平和CD4+/CD8+比值均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者T淋巴细胞亚群指标的比较（±s）

表2 手术前后两组患者T淋巴细胞亚群指标的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与同一时间点对照组比较，P＜0.05

指标CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+时间术前术后第1天术后第5天术前术后第1天术后第5天术前术后第1天术后第5天术前术后第1天术后第5天观察组（n=41）67.4±8.4 56.3±9.3a b 62.8±9.2a b 44.2±7.9 38.3±7.3a 43.1±8.3 38.3±8.5 36.2±6.1 33.1±5.8a b 1.32±0.38 1.25±0.34 1.43±0.41a b对照组（n=41）67.6±9.1 52.7±10.1a 59.8±9.8a 43.9±8.1 38.1±8.7a 41.7±8.4 39.1±8.7 37.6±5.6 36.9±6.4 1.29±0.31 1.21±0.26 1.35±0.28

2.3 神经内分泌激素水平的比较

术前，两组患者的胰岛素、皮质醇和ACTH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第1天，两组患者的皮质醇和ACTH水平均高于本组术前，胰岛素水平均低于本组术前，观察组患者的皮质醇和ACTH水平均高于对照组，胰岛素水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后第5天，观察组患者的皮质醇和ACTH水平均低于对照组，胰岛素水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者神经内分泌激素水平的比较（±s）

表3 手术前后两组患者神经内分泌激素水平的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与同一时间点对照组比较，P＜0.05

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3 讨论

局限性原发性肾癌是临床较为常见的肿瘤，目前，临床公认的规范性治疗方法是根治性肾切除术[3-4]。在肾癌的临床治疗中，微创手术的效果逐渐被临床认可[5]。免疫是机体重要的保护机制，可识别“自身”与“非己”抗原，对自身抗原形成天然免疫耐受，对“非己”抗原产生排斥作用的一种生理功能。王亮等[6]认为，微创手术可以保护患者机体的免疫系统，促进患者术后恢复，有效降低肿瘤复发率。研究报道，肾癌患者的免疫功能受抑制时，CD4+和CD3+水平有所降低，CD8+水平有所增加，CD4+/CD8+比值呈下降趋势[7]。本研究发现，术后第1天，两组患者的CD3+、CD4+水平均低于本组术前（P＜0.05），表明患者的机体免疫功能受到了抑制；且观察组患者的CD3+水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第5天，观察组患者的CD3+水平和CD4+/CD8+比值均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明观察组患者免疫抑制持续时间短，免疫功能恢复快，与之前的报道结果一致[8-9]。根治性肾切除手术可导致患者机体产生应激反应，从而使神经、免疫及内分泌代谢系统产生变化[10]。产生应激反应时，儿茶酚胺、甲状腺激素、ACTH、皮质醇等升高，影响机体的免疫功能及神经功能。因此，血液中ACTH、皮质醇和胰岛素浓度可作为判断围手术期神经内分泌反应程度的重要指标[11]。本研究结果显示，术后第1天，两组患者的皮质醇和ACTH水平均高于本组术前，胰岛素水平均低于本组术前，表明传统开放式肾癌根治术和后腹腔镜微创手术均使机体产生了一定的应激反应。术后第5天，两组患者的神经内分泌激素水平均接近术前水平，说明手术造成的应激反应对患者身体内部稳态的改变是可调控的；且观察组患者的皮质醇和ACTH水平均低于对照组，胰岛素水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明微创手术较传统手术所引起的应激反应更微弱。杨璐等[12]通过对肾癌患者细胞黏附分子表达的研究表明，腹腔镜手术可较好地保护围手术期患者的细胞免疫功能，减少肿瘤扩散的可能性。综上所述，与传统根治性手术相比，后腹腔镜微创手术治疗局限性原发性肾癌患者具有出血少、手术创伤小等优点，且对患者免疫功能和神经内分泌功能的影响较小。