糖尿病肾病对患者左心室结构和功能的影响及危险因素分析

1 对象和方法

1.1 研究对象收集2016年4月—2017年6月在我院肾病科收治的CKD患者265例。患者选择标准：(1)诊断参考美国肾脏病预后质量指南(K/DOQI)的CKD诊断标准[3]；(2)CKD分期3～5期；(3)非透析患者；(4)对DN的诊断符合(K/DOQI)的相关标准：2型糖尿病患者尿白蛋白肌酐比值(ACR)>300mg/g，或微量白蛋白尿(ACR 30～300mg/g)伴糖尿病视网膜病变[4]。排除标准：(1)接受维持性透析者；(2)接受激素治疗；(3)合并不稳定型心绞痛、持续性心律失常、严重瓣膜疾病和心力衰竭等严重心脏疾病；(4)妊娠；(5)1型糖尿病；(6)资料不完整者。265例患者包括DN患者76例(DN组)，NDN(慢性肾小球肾炎、多囊肾、高血压肾病、系统性红斑狼疮等)患者189例(NDN组)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集:患者入院当日收集其一般资料(性别、年龄、体重、身高、疾病史、血压等)，并进行实验室检查(空腹血糖、尿酸、24h尿蛋白量、血红蛋白、白蛋白、血清总钙、血磷、总胆固醇、三酰甘油等)。计算体质量指数(BMI)和肾小球滤过率(eGFR)，公式为：BMI=体重/身高2。eGFR参考MDRD公式计算[4]。

1.2.2 颈动脉超声检查:采用IQ500 MD彩色高频多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，探头频率5～10MHz，患者取平卧位，扫描检测颈动脉窦下方1cm处颈总动脉后壁内膜—管腔分界线到中—外膜分界线的距离为颈动脉内中膜厚度，以>0.9mm视为颈动脉内中膜增厚，并观察颈动脉有无粥样斑块形成。

1.2.3 心脏超声检查：采用Aplio500二维彩色多普勒超声诊断仪(日本东芝公司)，选P4-2心脏探头(2～4MHz)，在左心室长轴切面检测左心室结构指标[室间隔舒张末期厚度(IVSd,正常参考值6～11mm)、左心室舒张末期内径(LVEDd,正常参考值35～50mm)、左心室后壁舒张末期厚度(PWd,正常参考值6～11mm)]及左心室功能[左心室射血分数(LVEF,正常参考值>50%)、早期二尖瓣血流速度(E)与心房收缩时二尖瓣充盈峰速(A)的比值(正常参考值E/A>1)]。根据Duvereux校正公式计算左心室质量(LVM)，LVM=1.04×[(IVSd+LVIDd+PWd)3-LVIDd3]×0.8+0.6；左心室质量指数(LVMI)= LVM/体表面积[5]。体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9[6]。

1.3 相关诊断标准左心室舒张功能减退：E/A<1[7]；左心室肥厚：男LVMI>115g/m2或女LVMI>95g/m2[8]。

2 结果

2.1 两组临床资料单因素分析结果 DN组和NDN组在性别、病程、吸烟史、饮酒史、BMI、血清钙、血清磷、钙磷乘积、尿酸、HDL-C方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)，DN组年龄、空腹血糖、24h尿蛋白量、尿素氮、血肌酐水平明显高于NDN组(P<0.05)，DN组血红蛋白、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、eGFR明显低于NDN组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床资料对比情况

2.2 两组左心室结构及功能损伤情况 DN组室间隔、LVEDd、PWd、LVMI水平及LVH、E/A比值<1、颈动脉内中膜增厚、颈动脉斑块形成的比例明显高于NDN组(P<0.05)，LVEF低于NDN组(P<0.05)，见表2。

2.3 左心室结构及功能损伤的Logistic多因素回归分析以结果2.1单因素结果中差异有统计学意义的临床资料作为自变量，LVEF、LVH、E/A比值<1、颈动脉内中膜增厚为应变量进行Logistic多因素回归分析,结果显示，高龄、DN可能是LVEF、E/A比值<1和颈动脉内中膜增厚的危险因素，DN、血红蛋白、eGFR可能是LVH发生的独立危险因素，见表3。

表2 两组左心室结构及功能损伤情况

表3 左心室结构及功能损伤的Logistic多因素回归分析

3 讨论

DN是终末期肾病(ESRD)产生的首要原因，近年来随着我国T2DM患病率的升高，DN患病率也呈逐年升高趋势。有研究表明，DN与NDN患者发生CVD的风险、临床特征等方面有较大差异[9]。本研究结果显示，DN患者室间隔、LVEDd、PWd、LVMI水平及LVH、E/A比值<1、颈动脉内中膜增厚、颈动脉斑块形成的比例明显高于NDN组(P<0.05)，提示DN患者更易出现左心室结构及功能改变。李丹妮[10]的研究指出，早期DN患者多伴有左心室结构改变及功能减退。DN患者的肾功能越低，其发生左心室结构改变及心功能减退的风险越高，最终在ESRD期导致严重的CVD是导致患者病死的主要原因[11]。本研究结果显示，DN组LVMI和LVH比例明显高于NDN组(P<0.05)，说明DN对患者左心室结构及功能的影响较非糖尿病肾病更大，这可能是DN对患者左心室结构和功能的损伤机理与NDN不同所致。NDN主要是慢性肾小球肾炎所致，其相关心血管并发症一般为Ⅳ型心肾综合征，由CKD相关的交感神经系统兴奋、RAAS激活、内皮功能紊乱、容量负荷增加等造成左心室结构和功能异常；而DN是继发性CKD，其相关心血管并发症为V型继发性心肾综合征，是因DM引起全身血管内皮损伤、微血栓形成等导致左心结构及功能改变，故早期DN患者即便没有明显CKD表现，已存在心血管的病理改变。

本研究Logsitic多因素分析显示，DN、血红蛋白和eGFR下降是CKD患者发生LVH的独立危险因素。DN患者因长期高血糖导致其心肌微血管内皮细胞增生、基底膜增厚，而引起左心室肥厚。CKD患者常伴有贫血症状。有研究认为，贫血可能加重心室前负荷，使心室扩大、心肌增厚，从而导致LVH的发生，最终进展为更严重的CVD。肾功能减退会引起水钠潴留、代谢废物积蓄等，这些会使心脏负荷加重，引起心肌肥厚、心功能损害。故积极控制血糖、纠正贫血、改善肾功能有利于减轻DN患者的心血管损伤，降低LVH的发生风险[12]。

左心室舒张功能不全是CKD患者心力衰竭的主要生理病理基础。研究表明，CKD患者心肌纤维化、左心室顺应性下降与老年、高血压、糖尿病和左心室肥厚有关[13]。本研究发现，高龄和DN是CKD患者LVEF、E/A比值的可能影响因素。颈动脉内中膜增厚是动脉粥样硬化(AS)的早期表现，它是全身血管硬化情况的反映，是大血管病变的重要影响因素。本研究结果显示高龄和DN是颈动脉内中膜增厚的可能危险因素。大量研究表明，老年、合并高血压、糖尿病、eGFR下降等均与颈动脉内中膜增厚密切相关，且患者容量负荷过度、贫血等也与颈动脉内中膜增厚有关。故对AS的防治需进行充分评估、从多个方面入手进行综合干预。

总之，DN增加患者LVH及左心功能损害的风险要高于NDN, 可能是CKD患者LVH及颈动脉内中膜增厚的危险因素，表明临床上应重视DN患者的心血管损伤，根据病情，加强个体化治疗，延缓疾病进展，改善其预后。