流式细胞术对多发性骨髓瘤患者微小残留病的检测

景 卉

天津市第四中心医院肿瘤血液科 300140

多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞在骨髓中异常增生的一种血液系统恶性肿瘤。近年来，随着多种新型药物包括免疫调节剂、 蛋白酶体抑制剂、单克隆抗体及大剂量化疗结合自体干细胞移植的应用，MM患者的完全缓解(CR)率明显提高，其无进展生存期(PFS)和总体生存期(OS)也显著延长[1-3]。尽管如此，达到CR的患者仍有较高的复发风险，这说明MM患者体内仍有微量残留的MM细胞，因此，需要特异、敏感和快速的方法来检测MM患者体内残留的少量骨髓瘤细胞，即微小残留病(MRD)。流式细胞术(FCM)具有灵敏度高、检测时间短、费用适宜、适用性高等优势，可直接检测恶性浆细胞，同时该技术还可以定量检测残留恶性浆细胞，作为目前最广泛使用的MRD 检测手段，对疗效监测及预后的判断有重要作用[3-4]。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南已将 MRD阴性和持续 MRD阴性作为疗效判断标准和 MM 治疗的最高疗效。 本研究对MM患者资料进行回顾性分析，探讨MRD水平与预后间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2013—2016年我院血液肿瘤科接受化疗达CR的MM患者39例，男22例，女17例。年龄42～81岁，中位年龄62岁。所有患者在随访期间未行造血干细胞移植。所有患者均符合中国 MM诊治指南(2017年修订)中MM诊断标准[5]。

1.2 检测方法 所有患者在初诊时通过4色FCM检测免疫表型，在形态学完全缓解后FCM动态检测骨髓MRD水平，共177份骨髓标本，平均检测次数4次。本研究中，根据检测结果，将MRD<0.01%定义为MRD阴性，MRD≥0.01%为阳性。在阳性值中，MRD<0.1%为低MRD组，MRD≥0.1%者为高MRD组。

1.3 疗效标准 疗效标准根据国际骨髓瘤工作组(IMWG)的标准，即分为严格意义的完全缓解(sCR)、 完全缓解(CR)、非常好的部分缓解(VGPR)、部分缓解(PR)、微小缓解(MR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。总生存期为诊断至死亡或末次随访所经历的时间。无进展生存期(PFS)为从CR至疾病进展、复发或死亡的间隔时间。无复发生存率以出现复发为事件终点。

1.4 统计学方法 使用SPSS17.0软件分析数据，计量指标用均数±标准差表示，样本均数的比较采用t检验，样本间率的比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。MRD水平与预后的关系采用KaPlan-Meier法生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料与预后之间的关系 分析39例患者的年龄、性别、血红蛋白、白细胞、血小板、血清钙、乳酸脱氢酶(LDH)、白蛋白、β2微球蛋白(β2-MG)、血肌酐、尿素氮、髓外受累等指标对患者生存时间的影响，结果显示，血红蛋白、血小板、血清钙、LDH、白蛋白、β2-MG、血肌酐是影响患者生存的不良预后因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 39例MM患者不同临床特征与预后的关系

进一步多因素Logistic回归分析显示LDH≥230U/L(P=0.002)、β2-MG≥3.5mg/L(P=0.002)、血肌酐≥177mmol/L(P=0.047)是影响MM患者预后的独立因素。

2.2 首次监测MRD水平与预后的关系 对39例MM患者达到CR后首次监测MRD水平，MRD阴性组25例，MRD转阴率为64.1%，MRD阳性组14例。分析两组MRD水平与预后的关系，结果显示两组患者间的预后存在显著性差异(P=0.008)，见表2。14例MRD阳性患者中，高危组5例，低危组9例，两组间的预后存在显著性差异(P=0.036)，见表3。

表2 CR后不同MRD水平与预后的关系

表3 MRD不同危险分层与预后的关系

2.3 MRD动态变化与预后间的关系 39例患者中位随访时间19个月(11～32个月)，6例患者复发。复发患者中1例持续阴性(MRD<0.01%)，3例持续阳性(MRD≥0.01%)。11例持续MRD阳性的患者与17例MRD持续阴性的患者间无复发生存期均存在显著差异(P=0.035)。见图1。

图1 不同MRD水平患者无进展生存情况

3 讨论

多发性骨髓瘤是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，骨髓瘤细胞大量增殖，分泌大量的单克隆免疫球蛋白，从而产生广泛性骨质破坏、肾功能不全、贫血、高钙血症等临床表现。已有多项研究分析了与多发性骨髓瘤生存时间相关的危险因素。研究显示MM患者白蛋白降低与白介素-6抑制肝细胞合成白蛋白、毛细血管通透性增加等因素相关，白蛋白降低提示病情预后不良，白蛋白(<35g/L) 作为MM独立的预后因素[6]。国外文献报道，血β2-MG是影响MM患者OS的重要独立预后因素[7-8]。本研究结果显示，血红蛋白、血小板、血清钙、LDH、白蛋白、β2-MG、血肌酐为预后不良的危险因素，多因素分析发现更高的LDH、β2-MG和血肌酐水平是影响疾病进展的独立危险因素,有重要的评估价值。

近年来MM患者的生存率已经显著提高，骨髓瘤患者经过化疗或移植治疗后达到完全缓解，体内仍存在少量骨髓瘤细胞，这些残留的细胞用一般形态学方法无法检测出，需要更灵敏的方法。FCM方法检测MM MRD已日趋广泛，约 90%的MM可以用FCM识别细胞表面分子的异常表达来区分正常和恶性浆细胞。许多研究已经表明FCM检测MRD具有重要的临床意义，对疾病的状态、疗效的评价、预测复发及早期干预有重要作用。Puig等[9]报道，170例MM患者经诱导化疗后CR的MRD阴性患者与MRD阳性的患者相比，PFS明显延长。Martinez-LoPez等研究结果显示，达到CR的MM患者中，处于MRD阴性状态的患者拥有更长的PFS和OS时间[10-11]。PETHEMA/GEM2010MAS65 多中心研究用FCM对162例不能进行自体移植的老年患者进行MRD检测， 结果显示 MRD状态是 OS 的一个独立预后因素，MRD阴性(<10-5)、MRD阳性(10-4～10-5)、MRD阳性(>10-4)对应的3年OS率分别是70%、63%、55%[12]。本研究结果显示，MM患者达到CR后首次监测MRD水平对复发有重要意义。14例MRD阳性患者(MRD≥0.01%)与25例MRD阴性患者(MRD<0.01%)间复发率存在显著差异(P<0.05)。进一步对MRD阳性组患者进行危险分层发现，较高的MRD水平(MRD≥0.1%)具有更高的复发风险(P<0.05)。笔者将患者分为MRD持续阳性(≥0.01%)、MRD持续阴性(<0.01%)和阴阳性均存在的三组患者，比较不同MRD变化水平与预后的关系。结果显示，持续MRD阳性患者与持续阴性患者间的无复发生存期存在显著差异(P=0.035)。因此，笔者认为对于那些多次监测MRD≥0.01%的患者属于复发高风险患者，对患者长期生存有重要的评估价值。无论是否适合行移植治疗，MM诱导化疗后的高质量缓解与患者长期生存有关，高质量的缓解包括nCR、CR、sCR以及MRD转阴等。诱导后患者缓解程度越深，总体预后越好。MRD 阴性的患者复发率明显低于阳性患者，生存期长于阳性患者，这就为临床监测和治疗骨髓瘤提供了可靠的证据。处在CR的MRD阳性患者，应巩固和加强治疗，达到MRD 阴性状态以获得更佳疗效。

MM是一类高度异质性的肿瘤性疾病，FCM监测MRD可以用于评估治疗效率、观察疾病控制程度、判断患者预后，越来越多的研究结果表明MRD阴性的MM患者具有较长的PFS期。本研究结果也显示MRD是影响预后的一个重要因素。但是，由于目前FCM检测MRD缺乏技术层面的国际化标准、统一的监测时机以及统一的MRD阴阳性界定标准，使不同实验室的检测结果存在差异。因此仍需要进行大量的研究、统一规范以及统一的MRD检测标准更好的指导临床治疗。