烧伤创疡再生医疗技术联合自体纳米脂肪在慢性难愈合创面中的应用研究

殷东京 赵贤忠 孙记燕 葛永亮 石书宏 程 慧 姜 浩 冯 亮

慢性难愈合创面多因患者年龄较大、基础疾病较多、营养不良、创面反复感染、血液循环不良等导致创面潜能再生细胞不足或无法激活所致，治疗较为棘手[1-3]。近年来，研究学者鉴于烧伤创疡再生医疗技术(moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment，MEBT/MEBO)具有激活创面潜能再生细胞，促进创面愈合的作用，将其应用于了慢性难愈合创面的治疗，取得了较为满意的临床疗效[4-7]，但由于慢性难愈合创面局部潜能再生细胞不足，致使创面治疗疗程较长。为此，笔者鉴于纳米脂肪内富含脂肪源性干细胞等多种成分，具有再生潜能[8-10]，遂于本研究中将其与MEBT/MEBO联合应用于慢性难愈合创面的治疗，以期为慢性难愈合创面探寻一种较为理想的治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年8月南通市第三人民医院、南通市第四人民医院及扬州瑞和护理康复医院收治的30例慢性难愈合创面患者作为研究对象，其中男性16例、女性14例，年龄19～85岁，有2处以上创面者12例、1处创面者18例，创面病因主要为静脉功能不全、创伤、淋巴水肿、烧伤、瘢痕、长期压迫、放射损伤等。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入标准

(1)治疗2个月以上创面未愈合也无明显愈合倾向者，其中糖尿病患者空腹血糖控制在正常范围内，血管性溃疡患者病变血管未完全闭塞或闭塞后已再通，放射性溃疡患者已结束放射治疗；(2)对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准

(1)创面合并重度感染者；(2)患有多器官功能衰竭者；(3)患有白塞氏病、严重贫血、克隆氏病、急性感染性疾病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤者；(4)近3个月内使用过皮质类固醇激素、免疫抑制剂及抗肿瘤药物治疗者；(5)妊娠期或哺乳期妇女；(6)对本研究所用药物成分过敏者；(7)患有精神疾病，不能配合治疗者。

1.4 剔除标准

(1)治疗过程中因故退出者；(2)依从性较差，影响治疗方案实施或数据采集者。

2 方法

2.1 治疗方法

每例患者选择2处相似创面或同一创面均分后按照随机数表法随机分为试验组(30处创面)与对照组(30处创面)进行自身对照研究，其中试验组创面于清创后均匀涂抹湿润烧伤膏(moist exposed burn ointment，MEBO)，并依次覆盖(潜腔予以填塞)MEBO药纱及无菌敷料包扎，每天换药1次，待创面无坏死组织及感染后，以0.2 mL/cm2为准将自体纳米脂肪(制作方法如下)注射至创周及创面基底，并继续采用MEBO换药治疗(方法同上)，直至创面愈合；对照组创面于清创后均匀涂抹MEBO，并依次覆盖(潜腔予以填塞)MEBO药纱及无菌敷料包扎，每天换药1次，直至创面愈合。

自体纳米脂肪的制备：供脂区注射肿胀液麻醉10 min后，用连接20 mL注射器且侧孔孔径为1 mm的抽脂针放射状抽吸脂肪颗粒；抽吸完毕后，注射器直立静置20 min，排净肿胀液；将排净肿胀液的脂肪颗粒经孔径为0.5 mm的滤网过滤后，将脂肪滤液置于经2个20 mL注射器针筒连接的3通管内快速对打30次，进行机械乳化；乳化后，再次用孔径为0.5 mm的滤网过滤，得到脂肪滤液后备用[8-9]。

2.2 观察指标及疗效判定标准

对比观察治疗4、8周后的创面愈合效果及创面愈合时间。其中，创面愈合率≥80%记为显效，创面愈合率≥50%且<80%记为有效，创面愈合率<50%记为无效；总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%；显效率=显效例数/总例数×100%；创面愈合率=(治疗前创面面积-治疗后创面面积)/治疗前创面面积×100%。

2.3 统计学处理

3 结果

治疗过程中，因故退出者3例，因依从性较差而影响方案实施或数据采集者6例，最终按照课题设计要求完成试验者21例。

治疗4周后，21例患者中试验组创面显效l6处、有效4处、无效1处、总有效率为95.2%、愈合率为(88.5±12.2)%，对照组创面显效8处、有效5处、无效8处、总有效率为61.9%、愈合率为(56.3±21.2)%，两组创面愈合效果及愈合率对比，P均<0.01，差异具有统计学意义；治疗8周后，21例患者中试验组创面显效20处、有效1处、显效率为95.2%、愈合率为(98.1±1.8)%，对照组创面显效14处、有效7处、显效率为66.7%、愈合率为(85.9±15.3)%，两组创面显效率及愈合率对比，P均<0.05，差异具有统计学意义；最终21例患者创面均完全愈合，其中试验组创面愈合时间为(36.7±16.2)d，对照组创面愈合时间为(62.4±25.2)d，两组对比，P<0.01，差异具有统计学意义(表1-2)。出院后随访2个月，所有患者愈后皮肤均无明显瘢痕增生，溃疡无复发。

4 讨论

临床研究证实，MEBT/MEBO是治疗慢性难愈合创面行之有效的方法之一，可通过激活创面潜能再生细胞明显提高慢性难愈合创面的愈合效果，缩短创面愈合时间，但由于慢性难愈合创面因感染等原因致使潜能再生细胞不足，导致治疗过程延长，治疗效果下降。为此，笔者鉴于纳米脂肪内富含脂肪源性干细胞等多种成分，具有再生潜能，遂于本研究中探索性地将其与MEBT/MEBO联合应用于慢性难愈合创面的治疗。结果显示，治疗4周后，顺利完成试验的21例患者中试验组创面总有效率为95.2%、愈合率为(88.5±12.2)%，明显优于对照组创面的总有效率61.9%、愈合率(56.3±21.2)%，P均<0.01，差异具有统计学意义；治疗8周后，21例患者中试验组创面显效率为95.2%、愈合率为(98.1±1.8)%，明显优于对照组创面的显效率66.7%、愈合率(85.9±15.3)%，P均<0.05，差异具有统计学意义；最终21例患者创面均完全愈合，其中试验组创面愈合时间为(36.7±16.2)d，明显优于对照组的创面愈合时间(62.4±25.2)d，P<0.01，差异具有统计学意义；出院后随访2个月，所有患者愈后皮肤均无明显瘢痕增生，溃疡无复发。即，MEBT/MEBO联合自体纳米脂肪可有效提高慢性难愈合创面的愈合效果，缩短创面的愈合时间。

表1 两组创面临床疗效对比(处，%)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups (n, %)

注：治疗4周后，两组创面愈合效果对比，P<0.01，差异具有统计学意义；治疗8周后，两组创面显效率对比，P<0.05，差异具有统计学意义

Note: After 4 weeks of treatment, the wound healing effect was compared between the two groups and the results showed statistically significant difference (P<0.01). After 8 weeks of treatment, the effective rate was compared between the two groups, which showed statistically significant difference (P<0.05)

表2 两组创面愈合率及愈合时间对比Table 2 Comparison of wound healing rate and wound healing time between the two

注：治疗4、8周后两组创面愈合率及创面愈合时间对比，P均<0.01，差异具有统计学意义

Note: Respectively after 4 and 8 weeks of treatment, the wound healing rate and wound healing time were compared between the two groups and the results showed statistically significant difference (allP<0.01)

研究证实，脂肪中含有的间充质干细胞具有体外增生、多重分化及分泌血管内皮细胞生长因子、成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子等具有促进创面愈合作用的细胞因子的潜能[11-13]，经皮内注射后可通过调节免疫反应及炎症反应、促进血管重建等方式促进皮肤创面的修复[14-17]，尤其是纳米脂肪经机械乳化及细胞筛过滤后去除了大量成熟脂肪细胞，显著提高了多能分化活性细胞的密度，增加了其促进组织细胞再生的能力，且研究发现，纳米脂肪经体外培养后，可见大量脂肪来源间充质干细胞的增殖，与常规酶消化法处理后得到的脂肪来源间充质干细胞相似，即应用纳米脂肪就近似于应用间充质干细胞[10]。加之，MEBO内含有的有效成分可激活细胞的再生潜能，并为其增殖、分化提供充足的碳水化合物、脂肪酸、氨基酸、维生素等营养成分，显著促进创面血管的再生及肉芽组织与上皮组织的生成，加快创面的生理再生进程[18-21]。即两者联合应用，纳米脂肪补充了创面缺乏的潜能再生细胞或干细胞，MEBT/MEBO为纳米脂肪中含有的间充质干细胞创造了生理性的再生环境，提供了丰富的再生营养物质，进而提高了慢性难愈合创面的愈合速度。另外，MEBO内含有的有效成分还可抑制成纤维细胞过度分化与增殖，防止胶原蛋白黏多糖过量合成与分泌，促使创面修复早期上皮细胞和纤维细胞即按1∶4的比例生长，从而减少瘢痕组织的形成，提高创面的愈合效果。

综上所述，MEBT/MEBO与自体纳米脂肪联合应用可有效促进慢性难愈合创面的愈合，减少瘢痕组织的形成，提高创面愈合效果，缩短创面愈合时间，疗效显著，且操作简便，是一种比较理想的慢性难愈合创面的治疗方法。值得注意的是，慢性难愈合创面的基础研究和临床应用虽已取得了一定的进展，但如何根据创面组织中β1整合素、角蛋白19等的变化规律采用针对性的治疗方案，创面病因对创面愈合效果的影响等问题仍需进一步深入研究探讨。