艾附暖宫丸加减治疗习惯性流产经验

郑彩云

习惯性流产是妊娠最常见的并发症之一，是妇产科的难治之症。国际上将习惯性流产界定为连续3次或3次以上的自然流产者。有学者报道第一次妊娠自然流产的发生率是 11%～13%，再次妊娠自然流产率是13%～17%，在连续2次自然流产后，第3次妊娠胚胎丢失的风险则高达80%[1]。习惯性流产，中医称为“滑胎”或“数堕胎”。艾附暖宫丸出自《仁斋直指方论》卷二十。其药物组成：香附、艾叶(炭)、当归、黄芪、吴茱萸、川芎、白芍、地黄、官桂、续断,原方主治妇人子宫虚冷,带下白淫,面色萎黄,四肢酸痛,倦怠无力,饮食减少,经脉不调,面色无泽,肚腹时痛,婚久不孕。我们临床应用该方加减,治疗习惯性流产取得比较满意效果,现将体会总结如下。

1 流产反复发作 从血虚、寒盛、气郁立论

习惯性流产属中医“胎漏”“胎动不安”及“滑胎”范畴[2]。妇女以血为本，经、孕、产、乳都以血为用。若精气不足，精不化血；或脾胃亏虚，不能生血运血。血海空虚，胞脉失养，不能萌胎，致成堕胎。又反复堕胎，致胞脉受损，纵然妊娠亦难正产。《校注妇人良方》云：“血气虚损,不能养胎,所以数坠也。”《圣济总录》说：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。”气血不足多因孕后脾胃受阻，加之流产损伤引起的气血流失。清代著名医家叶天士《女科证治》说：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”气血既要充盛，同时又要互相协调。过寒过热，或七情过度，均可造成气血不和，导致冲任失调，形成胎漏或胎动不安，或胎萎不长，终致先兆流产或流产[3]。外寒伤宫可出现于女性先天脾肾阳虚，或体内水湿之气运化迟滞，聚久为寒; 也可因后天原因如贪凉涉水露寒、长期居住寒凉之处、过食寒凉食物等; 或生产之时外来寒邪凝聚胞宫，使得气机阻滞或血脉不通而发病[4]。久病伤阳，日久导致脾肾阳虚，使下焦虚寒，气化失司。此时寒湿之邪毒更容易侵入胞宫，损伤冲任。流产后情志失调，悲切忧思，情怀难舒，抑郁或思虑日久，易引发肝气郁结，气机不畅，使冲任不能相资，无法固摄孕卵；精神的因素也能引起神经机能状态的改变而造成流产。陈良甫说：“有怒气伤肝，或郁结不舒，触动血脉不安。”王海藏说“或大怒悲哀，伤动心肝之血而堕。”“便产须知”亦称“忧恐悲哀暴怒”为半产三因之一。说明精神因素对流产的决定意义[5]。精神因素可以影响生殖功能，如心情紧张，思虑过度，或大惊卒恐，或情绪忧郁，肝气不舒，均足以使血气运行不畅。这些精神因素，都可阻碍胚胎发育，造成流产，故习惯性流产患者除药物调治外，兼辅以心理上的开导及设法获得舒适的环境是非常重要的。 习惯性流产患者以气滞血虚、下焦虚寒、邪毒入侵，致肾阳不足为主，气滞、血虚、阳虚、宫寒是主要病因，临床常见寒热错综、虚实夹杂，属本虚标实之证。临证中以下焦虚寒、气滞血虚为主要证型。

2 暖宫理气为先 合以补肾、补气养血

临证时本着扶正祛邪的原则，以暖宫理气为主，合以补肾、补气养血。盖妇女以血为本。而气为血帅，血随气行，气旺则血足，气和则血调。调和气血是治疗本病的根本。此类患者每因孕后不久即流产而忧愁思虑，情怀不畅，则肝气郁结。若肝气郁结，胎气受阻，壅遏不安则滑胎。木不疏土则脾失健运，因而每兼肝郁脾虚之证，若脾胃虚弱，运化失健，不能生血，则胎失所养而滑胎，故又伍以香附、白术等舒肝健脾，肝气舒畅条达，血海充盈、血脉流通则胎孕正常。“气为血之帅，血为气之母”，二者相互依存，相互滋生。若血虚者则胎失所养，气虚则胎元不固，气郁者则胎气受阻均可致滑胎，所以调气养血安胎法治疗本病实为重要。这类病证大多有先天禀赋不足，元阳衰微，命火不壮。盖肾为先天之本，而胞脉维系于肾，肾气充盛，血有源，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，便能摄精受孕。若肾气不足，命门火衰，温煦无权，胞宫虚寒，冲任不荣，成孕终难。此类患者在临床常表现为子宫发育不全，黄体功能不全，基础体温低于正常水平或呈单相。审因论治，惟以补肾暖宫育胞法，胞宫得肾阳之温煦，犹如离照当空，阴霾自散[6]。若阳虚寒凝，胞失温煦，冲任不调，难以养育胞胎，终致流产。正如傅青主所说：“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙”。治疗当暖宫理气，补气养血，补肾育子。使胞宫暖，冲任调，元阳壮，则宫暖而子嗣譬犹大地回春，草木生长一样。

3 方以艾附暖宫丸加减

以艾附暖宫丸为基础进行加减，药用艾叶(炭)、炙黄芪、吴茱萸(制)、仙鹤草、鹿角霜、当归、续断、白术、香附(醋制)、肉桂等。方中艾叶(炭)、吴茱萸、肉桂为辛热之品，能温肾祛寒止痛；炙黄芪、当归可补血和血；香附、吴茱萸相配伍，可疏肝理气、温中行气；续断助肉桂温阳补肾；黄芪补气，与当归相配又可补血。用生地黄而不用熟地黄，是借其甘寒之性，以防辛热太过。诸药相合则气血通调，下焦得温，胞宫胞脉得通，共奏补中安胎之功。脾虚者加白术补中益气，肾阳虚者加淫羊藿、鹿角霜温肾散寒。肾虚宫寒是习惯性流产之重要原因，临床十分常见。艾附暖宫丸以艾叶(炭)为主药，即是此意。但妇人以血为本，欲冲任调需养血。故配以当归、生地黄养血敛阴，兼制他药之温燥。药理实验表明艾附暖宫丸主要有解痉、镇痛、降低血液黏度等作用。对缩宫素引起的小鼠“痛经模型”有明显的抑制作用，并能减少醋酸所致小鼠扭体反应次数，对正常大鼠在体子宫和离体子宫活动均有明显的抑制作用，并能对抗催产素引起的大鼠离体子宫的强烈收缩；能提高小鼠在冷水中的游泳时间，能降低血瘀动物模型的全血黏度、纤维蛋白黏度、血浆黏度；对小鼠急性大出血引起的“血虚”模型有较强的补血作用[7]。

4 典型病例

刘某某，女，30岁。2013年6月5日初诊，结婚5年，已先后自然流产5次，均于怀孕8～12周时无故自坠，故每当怀孕之后，即精神紧张，遵西医保胎法，绝对卧床休息。此次又怀孕近8周，一直卧床，未敢劳作，但仍于1周前开始阴道少量出血，血色淡红，以致精神十分紧张，夜不成寐，昼则倦怠，不思饮食，纳则恶心欲吐。诊见腰凉怕冷，小腹下坠，语声低怯，面色苍白。舌质淡红、苔薄白，脉细缓无力、两尺滑。证属肾阳不足宫寒，胎元失固，急投艾附暖宫方加减，方用艾叶(炭)30 g，香附(醋制)30 g，炙黄芪15 g，吴茱萸(制)10 g，仙鹤草50 g，鹿角霜15 g，淫羊藿15 g，当归10 g，续断20 g，白术15 g，生地黄15 g，肉桂6 g。配2剂。每剂煎取3汁，2剂共煎取6汁。开始2汁，每隔2 h服用一次；之后2汁，每隔3 h服用一次；最后2汁，每隔5 h服用一次。2剂在24 h内服完并嘱其在室内适当活动，否则久卧气虚，更难保胎。次日邀诊，自诉药后出血已止，已在室内活动数次，每次10 min。活动时感心慌，肢软乏力。诊见面色仍苍白，但脉象已较前有力，滑脉更为明显。据此脉症，胎可固矣。原方3剂，每日1剂，煎服3次。3剂后诸症均减，稍觉神倦乏力，脉缓滑有力。原方艾叶、香附(醋制)减半，去仙鹤草，再服10剂，诸症消失。嘱每月服基本方10剂，服至怀孕第6个月后，改为每月服5剂，直至足月。遵医瞩服药，足月正产。

按：患者因流产反复发作而致气血虚弱，加之精神紧张而恐惧，忧虑，气血运行不畅，气滞血虚，久病阳虚；肾虚不足，伤及阳气，导致下元虚冷，不能温煦胞宫，胎难长养，故而流产。辨证上应抓住胞宫虚寒、气滞血虚与肾气不足的关键，投以艾附暖宫丸加减暖宫理气、调补冲任安胎，以艾叶(炭)、鹿角霜、淫羊藿、肉桂、续断温补肾阳，暖宫止血，黄芪、当归、生地黄补气生血，吴茱萸、香附理气行滞，并佐以白术健脾安胎，诸药共奏补肾暖宫，养血安胎之效。