消除乙型病毒性肝炎，我们在行动

尹雪如 林伟寅 孙剑

病毒性肝炎是全球第七大致死原因，全球约有2.9亿乙型肝炎病毒(HBV)感染者，1.3亿至1.5亿丙型肝炎病毒(HCV)感染者[1]。过去十年间，全球肝炎死亡人数仍在不断上升，其中96%是由乙型肝炎和丙型肝炎所致[2]。因此，在全球范围内积极应对病毒性肝炎所带来的威胁已刻不容缓。

2016年4月，在巴塞罗那召开的第51届欧洲肝脏研究学会年会上，亚太肝病学会与美国肝病学会、欧洲肝脏研究学会、拉丁美洲肝病学会的四位主席在世界卫生组织(WHO)代表见证下共同签署了消除肝炎联合宣言。WHO在同年5月世界卫生大会上发布的《全球卫生部门病毒性肝炎战略(2016-2021)》中，首次提出了消除病毒性肝炎对公共卫生威胁的具体目标，即到2030年，将病毒性肝炎新发感染率下降90%，将病毒性肝炎相关死亡率下降65%[3]。具体措施包括使得90%的感染者得到诊断，使90%符合条件的患者得到治疗。中国政府作为WHO成员国承诺在我国积极推动和实施该全球目标和防控策略。

随着口服小分子药物(DAA)在丙型肝炎治疗上取得的突破性进展，目前丙型肝炎已经实现治愈，而乙型肝炎，从目前的研究数据看，现有的治疗药物不论采用何种优化治疗方案，临床治愈率仍较低。我国有8 600万HBV感染者，约占全球HBV感染总人数30%[1]。自1992年实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划管理以来，HBV感染率已显著降低，2014年全国流调数据显示，我国5岁以下人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)流行率已由1992年的9.67%降至0.32%[4]。然而，由于乙型肝炎感染者基数较大，我国HBV的主要传播途径是母婴传播，每年通过母婴传播的儿童新发感染人数仍有约5万[5]，由此推算，2015—2030年新发感染人数将高达75万。不难看出，我国乙型肝炎防治工作依然任重而道远，也是当前病毒性肝炎防治工作面临的最严峻的挑战。

为实现WHO提出的2030目标，我国正在积极应对挑战并采取行动：在降低新发感染人数方面，我国需要大力推动规范的乙型肝炎母婴阻断管理策略；在降低死亡人数方面，除了依靠治疗手段的提高，还需要提高大众对病毒性肝炎的认知，筛查出更多的感染者并尽可能地使其得到应有的治疗，从而有效地控制疾病进展，减少疾病相关死亡。

一、推广规范化的乙型肝炎母婴阻断管理策略

在中国的孕产妇中，HBsAg阳性率约占6%，由此推算，中国每年约有100万名HBsAg阳性孕妇，如何有效地阻断HBV母婴传播，降低新发感染人数，是当前我们面临的重要议题。近年来，随着多项高质量的循证医学证据的发表，国内外主要慢性乙型肝炎管理指南均推荐，在新生儿注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)联合免疫基础上，对妊娠晚期高病毒载量孕妇加用抗病毒药物，以期进一步减少甚至完全阻断HBV母婴传播。目前，乙型肝炎母婴阻断管理的技术在学术界已经获得了广泛认可，但是，我们必须清楚地看到，从科学研究成果转化到临床实践仍有很长的路要走，全面推广乙型肝炎母婴阻断规范管理才刚开始。

目前，“乙型肝炎母婴零传播工程”(即“小贝壳”项目)已经启动。该项目集学术价值和公益价值于一体，目的是通过移动医疗工具-小贝壳辅助管理软件对乙型肝炎孕妇进行规范化管理，以达到进一步减少甚至消除HBV母婴传播的目的，最终消除乙型肝炎对公共卫生的威胁。该项目分为三个阶段，第一阶段是在全国10家医院开展前瞻性研究,主要研究真实世界妊娠期慢性乙型肝炎的临床特征和母婴传播发生情况。第二阶段则是构建一个涉及全国百余家医院的协作网络，将乙型肝炎母婴阻断规范管理加以推广应用。第三阶段是进一步建立乙型肝炎母婴阻断规范管理示范区，实现医院社区一体化。令人欣喜的是，目前广东省将从政府层面推动在广州市从化区、深圳市宝安区、阳江市阳东区开展以“乙型肝炎母婴零传播”为目标的综合干预试点工作，为将来在全省范围开展乙型肝炎母婴阻断工作做好准备，并提供科学依据及可借鉴的管理模式和经验。

为规范全国HBV母婴阻断临床管理，制定统一的乙型肝炎母婴阻断临床管理标准流程，中国肝炎防治基金会组织来自感染病学、肝病学和免疫学的专家与产科学的专家以及WHO肝炎部门专家反复讨论修订，根据循证医学证据和最新的指南推荐，对孕妇筛查、评估、妊娠期管理、分娩管理、停药时机、婴儿免疫、母乳喂养、母亲及婴儿随访等各个环节提出了标准化的建议，已经形成了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》[6]，并于2018年10月在国际权威期刊Clinical Gastroenterology and Hepatology(CGH)上在线发表。该流程是国内第一个关于乙型肝炎母婴阻断的全流程管理的技术指导性文件，目前已在全国得到广泛应用，对HBV母婴阻断的规范化管理起到了积极的推动作用。

二、提高乙型病毒性肝炎知晓率、筛查率和治疗率

在2018年世界肝炎日上，世界肝炎联盟发起了一项为期3年的全球性活动，主题为“寻找数千万遗失的肝炎患者”，探讨了当前肝炎诊断方面所面临的挑战以及患者、医务人员和其他卫生保健人员在应对这些挑战中应当扮演的角色。该活动引起了全球广泛的关注与热议。

知晓率低，筛查率低以及治疗率低是实现消除病毒性肝炎目标的重要障碍。2015年的调查显示，全球病毒性肝炎患者中，自身病情的知晓率只有12%。此外，据估计，在慢性病毒性肝炎感染者中，只有不到1%的人能得到有效的抗病毒治疗，很多由慢性肝炎发展为肝硬化甚至肝癌的患者可能无法获得基本的治疗[3]。知晓率、筛查率以及治疗率低的原因主要包括公众缺乏乙型肝炎相关知识，医护人员意识不足，缺乏简便的检测手段和途径，社会普遍存在的歧视问题以及经济负担等。

2017年，我国国家卫生计生委等11个部门联合发布了《中国病毒性肝炎防治规划(2017—2020年)》，明确提出了多项具体工作指标，其中就包括了到2020年大众人群病毒性肝炎防治知识知晓率要达50%以上以及血站血液HBV、HCV检测率要达100%。在提高知晓率上，该规划详细地提出了加强宣传教育，努力消除社会歧视的多项具体防控措施，并且对大众人群、重点人群以及患者等不同群体分别提出了有针对性的管理建议。在提高筛查率上，该规划明确提出了优化检测策略，加强传染源发现工作的具体管理办法。特别是提到了针对重点人群的管理，当前我国孕产妇乙型肝炎筛查及其费用已经由国家“艾梅乙”项目覆盖，HBV疫苗接种已经由国家计免项目覆盖，这些支持都为进一步提高HBV筛查率提供了重要保障。此外，在提升治疗率上，该规划也提出了规范治疗管理，提高治疗效果，扩大治疗覆盖面的具体要求。相信，在我国政府的大力支持下，我国病毒性肝炎的知晓率，筛查率以及治疗率必将得到显著改善。有模型研究结果表明，中国有望提前实现儿童HBsAg阳性率低于0.1%的目标，并且根据目前的干预策略，如果增加治疗率，对减少大量已感染患者的病死率将产生巨大的推动作用[7]。然而，全面落实规划内容，实现消除病毒性肝炎对公共卫生威胁的目标，单靠科学研究工作者、专业机构、政府部门以及非政府组织任何一方力量都是不够的。因此，全社会各方需要通力合作，一起行动起来。经过各方的不断努力，中国在病毒性肝炎防治工作必将加速前进。

我国已经建成多个国际一流的肝炎队列和标本库，在乙型肝炎优化治疗方案领域已经取得了诸多可喜的研究成果。基于这些宝贵资源，在提升病毒性肝炎治疗效果方面必将会继续发挥重要作用。病毒性肝炎的防控领域已日益得到各界的广泛关注，乙型肝炎母婴零传播工程的全面开展，病毒性肝炎知晓率、筛查率和治疗率的不断提高都将使我国乙型病毒性肝炎的防控工作日趋完善。我们有理由相信，从“防”和“治”两方面双管齐下，不久的将来，我国必将会实现一个没有乙型肝炎的未来。