针药并用治疗漏汗1例

王 洋，刘冬明

（天津市宁河区造甲城镇卫生院，天津 301501）

漏汗是一种以汗出不止为主要表现的病证［1］，多责之于表阳亏虚。本文中所介绍的漏汗病例兼有里阳亏虚之泄泻，故治疗当遵从仲景表里同病时，里证急，则先治里的原则，待里证解，再治表，中药方治泄泻用四神丸合理中汤加减，治漏汗用桂枝加附子汤，配合针灸治疗，取得良好效果，现介绍验案如下。

患者，男，24岁，2017年8月14日就诊于我院。主诉：阵发性汗出如流水2年余，腹泻半年余。现症见：时汗出如漏，以额面部、胸背部汗出为甚，无规律，无明显诱因，食凉饮冷即泻，泻前腹痛，大便溏烂，可见未化之水谷，每日3次以上，便不臭秽，小便频数，量少，色不黄，纳呆、纳差，食后腹胀，偶反酸，偶恶心呕吐，口干渴，每次饮水量少，多则易吐，口臭，寐差，入睡困难，易醒，多梦，四肢冰凉过肘膝，气短乏力，平素易感冒，行走片刻即感膝关节疼痛，舌淡暗，边有瘀点，苔黄腻，脉沉弱。相关检查示中度脂肪肝，甘油三酯水平高。既往史：患高血压病5年余，平素血压150/90 mmHg。家族史：有高血压病、糖尿病家族史。过敏史：对海鲜、酒精过敏。诊断：漏汗；脾肾阳虚，卫表不固证。方用四神丸合理中汤加减，药用：盐补骨脂20 g，酒五味子15 g，肉豆蔻10 g，党参15 g，炮干姜10 g，麸炒白术10 g，炙甘草10 g，生黄芪30 g，炒薏苡仁30 g，木香 6 g，广藿香15 g，佩兰15 g，桃仁10 g，红花10 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，玄参10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次饭后温服。针灸取穴：复溜（双）、合谷（双）、足三里（双）、关元、命门、肾俞（双）、太溪（双）、太冲（双）、神门（双）。操作：先直刺合谷、用泻法，再直刺复溜、用补法，再直刺足三里、关元、命门、太溪、神门，斜刺肾俞，皆用补法，直刺太冲、用泻法。留针30 min，隔日针刺1次。

2017年8月21日二诊。患者汗出稍好转，变化不明显；腹泻好转，大便次数减少至每日1～2次，便质渐成形，未化之水谷已少见，便前腹痛减轻，小便未见明显变化，口干渴减轻，口臭减轻，纳呆、纳差好转，食后腹胀基本消失，无反酸、恶心呕吐，寐差稍好转，气短乏力稍减轻，四肢不温无改善，舌淡红，边有瘀斑，苔薄白，脉沉。方用桂枝加附子汤合四神丸及理中汤加减，药用：桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，大枣10 g，制附子10 g（先煎），盐补骨脂20 g，酒五味子15 g，肉豆蔻10 g，党参15 g，炮干姜10 g，麸炒白术10 g，广藿香15 g，香附10 g，川芎10 g，乌药10 g，炒鸡内金10 g，生黄芪30 g。7剂，每日1剂，水煎服，每日分两次饭后温服。针灸取穴及操作同前。

2017年8月28日三诊。患者汗出大为减少，几近正常，腹泻亦大为好转，便前已不腹痛，每日1～2次，便质已基本成形，便中未见不化之水谷，小便频数大为好转，食欲佳，纳可，食后已不腹胀，无反酸、恶心呕吐，口干渴减轻，口臭消失，寐差减轻，入睡可，眠浅好转，眠中少梦，四肢渐转温，气短乏力大为减轻，膝关节痛未见明显好转，舌淡红，边有瘀点，苔薄白，脉弦。方用桂枝加附子汤合理中汤加味，药用：桂枝15 g，炒白芍15 g，炙甘草10 g，大枣10 g，制附子10 g（先煎），党参15 g，炮干姜10 g，麸炒白术10 g，香附10 g，川芎10 g，炒鸡内金10 g，生黄芪30 g，炙淫羊藿10 g，盐补骨脂10 g，续断10 g，杜仲10 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日分两次饭后温服。针灸取穴及操作同前。嘱患者避寒暑，勿感风冒雨，适饮食，勿乘凉饮冷，调情志，勿多思多虑。

患者其后未再来诊，后电话询问得知其症状基本消失，故未再来，随访3个月，病情未见复发。

按：患者首诊汗出如漏，平素易感冒，此为卫表阳气亏虚；食凉饮冷即泻，泻前腹痛，大便溏烂，可见未化之水谷，每日3次以上，便不臭秽，纳呆、纳差，气短乏力，此为脾阳亏虚；食后腹胀，偶反酸，偶恶心呕吐，此为胃阳气虚；清阳不升，浊阴不降，口干渴，此为脾气虚；津液输布功能失常，津液不得上承，每次饮水量少，多则易吐，此为胃气虚，受纳功能失常，故逆；小便频数，量少，色不黄，于夏月四肢冰凉过肘膝，此为肾阳亏虚；口臭、舌暗，此为肝气郁滞；寐差，入睡困难，此为心神不得归心，易醒，多梦，此为神魂不安之症；行走片刻即感膝关节疼痛，此为肝肾亏虚；阳气虚，血行无力而生瘀血，汗血同源，漏汗日久，血虚亦可生瘀，肝主筋，肾主骨，膝关节为筋骨所结之处，故膝痛，舌边瘀点为瘀血阻滞之象。故此患者当辨为脾肾阳虚、表阳亏虚所致之漏汗，因其泄泻无度，甚则完谷不化，故当按仲景表里同病，里证危急，当先治里之原则，方用四神丸合理中汤加减，方中以补骨脂温补肾阳，暖脾止泻，故为君。五味子、肉豆蔻、党参、白术、干姜、黄芪为臣药，五味子补益五脏精气、益气生津、收敛固涩、宁心安神；肉豆蔻消食行气，温中涩肠；党参健脾益胃，润肺生津，补益气血；白术健脾益气，燥湿化痰，固肠止泻；干姜温中散寒，燥湿化饮；黄芪补脾益肺，补益气血，升阳固脱，托疮生肌，益气固表止汗，利水消肿。炒薏苡仁、木香、广藿香、佩兰、桃仁、红花、焦神曲、焦山楂、玄参为佐药，薏苡仁健脾益肺，清热除湿；藿香、佩兰相须为用，化湿浊，除邪秽；桃仁、红花相须为用，活血化瘀止痛；焦山楂健胃化肉食积滞，焦神曲健胃化面食积滞；木香行中焦脾胃之气机。炙甘草为佐使药，补气健脾，调和诸药。

针灸方中先泻合谷，后补复溜，此为《针灸集成》中止汗之法，补复溜意在补肾水、滋阴降虚火，泻合谷意在清邪热、调营卫，使皮腠开阖有度［2］；补足三里、关元、命门意在补益脾肾之阳气；补肾俞、太溪意在补肾之阴精；补神门意在安神志，补心气；合谷、太冲为四关穴，开四关可调畅气机。全方共达补益脾肾、调营止汗、调畅气机之功。

二诊患者腹泻之症大为减轻，故加桂枝加附子汤以治阳虚漏汗，此方出自《伤寒论·太阳病脉证并治上》，为治表阳虚漏汗之主方，方中以炮附子温表里之阳，桂枝汤调和营卫。

三诊时患者诸症皆大为减轻，汗出大为减少几近正常，腹泻已止，唯四肢尚欠温，膝关节乏力而痛，故去四神丸方，加炙淫羊藿、盐补骨脂、续断、杜仲等补益肝肾之药以治之，终获全功。