股骨转子下骨折手术治疗研究进展

李 宁， 张 昊， 纪振钢， 韩天宇， 周大鹏

1.锦州医科大学 北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

股骨转子下骨折是发生于股骨小转子及其远端5 cm之内的骨折[1]，约占髋部骨折的10%～30%，占老年髋部骨折的14%[2]，为创伤骨科较常见的骨折类型之一。由于股骨转子下附近具有应力高度集中等生物力学及解剖学的特性，股骨转子下骨折行保守治疗易导致畸形愈合、不愈合等并发症发生。因此，临床治疗股骨转子下骨折多采用手术的方式，但手术治疗存在一定难度，其中，手术方式及内固定物的选择是研究的热点。本研究通过对股骨转子下骨折手术治疗的研究进展作一综述，旨在为临床治疗提供思路。现报道如下。

1 解剖与生物力学

股骨转子下为股骨转子间骨松质向股骨干骨皮质移行的区域，是应力传导高度集中的地方。其外侧为张力侧，内侧及后内侧为压力侧。股骨近端有众多肌肉附着，当股骨转子下骨折时，近端由于髂腰肌及臀中、小肌的牵拉常呈外旋、屈曲、外展畸形，远端受股骨内收肌群的牵拉而向内侧短缩移位。因其独特的解剖学特点，股骨转子下骨折常为粉碎性骨折，且血运破坏较重，导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合频发[3-4]。

2 骨折分型

股骨转子下骨折的分类方法众多，绝大多数分型是为了描述骨折程度，进一步指导手术治疗。目前，临床较常用的骨折分型为Seinsheimer及Russell-Taylor分型。

2.1 Seinsheimer分型 Seinsheimer[5]按骨折块数量、骨折线形状及位置，将股骨转子下骨折分为5型。Ⅰ型：骨折无移位或移位<2 mm。Ⅱ型：骨折移位为2个骨折块。ⅡA型，横行2个骨折块；ⅡB型，螺旋形2个骨折块，小转子与近折端相连；ⅡC型，螺旋形两骨折块，小转子与远折端相连。Ⅲ型：分为3个骨折块。ⅢA型，螺旋形骨折块，第3个骨折块为小转子；ⅢB型，螺旋形骨折块，第3个骨折块为外侧蝶形骨块。Ⅳ型：分为4个或4个以上骨折块，通常为粉碎性骨折。Ⅴ型：累及转子间的转子下骨折。Seinsheimer分型强调股骨内侧及后内侧皮质的完整性，其中，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢB型属于稳定性骨折；ⅢA型、Ⅳ型、Ⅴ型失去内侧及后内侧皮质的支撑作用，往往为不稳定性骨折。

2.2 AO分型 AO分型将长骨骨折分为A型、B型、C型，其中，转子下骨折为31A3型。转子下骨折中，简单斜行的骨折为31A31型；简单横断的骨折为31A32型；粉碎的骨折为31A33型。

2.3 Russell-Taylor分型 Russell-Taylor分型强调小转子的连续性及骨折线是否累及梨状窝和大转子[6]。Ⅰ型：骨折未累及梨状窝，其中,ⅠA型为未累及小转子；ⅠB型为累及小转子。Ⅱ型：骨折累及梨状窝，ⅡA型为未累及小转子；ⅠB型为累及小转子。

3 手术治疗方式

股骨转子下骨折非手术治疗易产生髋内翻畸形、不愈合、肢体短缩、下肢静脉血栓、褥疮等并发症，严重者甚至危及生命，因此，外科手术已成为股骨转子下骨折的常规治疗方式[7]。手术方式依内植物不同分为髓外固定、髓内固定及关节置换术。

3.1 髓外固定

3.1.1 95°角钢板 95°角钢板通常采取切开复位或间接复位的方式，以达到解剖重建来获取足够的稳定性。钢板上端的弧形设计使其贴附骨面后近端，与股骨干成95°左右，符合股骨的解剖形态及力学特征，维持正常的颈干角，同时，也增加抗弯和抗旋能力。手术时可利用加压工具实现主骨块间的加压。其缺点是钢板的置入有一定难度，且插入前需完成骨折复位。角钢板也常用于骨折失效后二次内固定手术中。

3.1.2 动力髁螺钉 动力髁螺钉起初应用于股骨髁部骨折，后逐渐用于股骨转子下骨折。动力髁螺钉类似于悬臂梁的设计，将应力分散于钢板的远端及各个螺钉上，结合拉力螺钉及95°角钢板的特点，尤其适合累及股骨转子间的转子下骨折。动力髁螺钉的股骨颈螺钉允许患者负重时，骨折端可持续地滑动加压。同时，动力髁螺钉还适用于股骨转子下骨折的翻修手术。其缺点是股骨颈螺钉有较高的入点，需大转子上方骨质完整，滑动螺钉才能完成整体固定，且螺钉进入时会丢失部分骨质。此外，有研究报道，动力髁螺钉不适用于老年患者[8]。

3.1.3 股骨近端锁定钢板 股骨近端锁定钢板同时具有加压孔与锁定孔，既可起桥接固定作用，也可实现折端加压，促进骨折愈合。解剖型设计避免了术中多余的塑形时间，侧方固定增加抗旋转能力。锁定孔的成角稳定使钢板与螺钉成为一个框架系统，最大限度防止螺钉滑脱，也保护骨膜周围血运。股骨近端锁定钢板手术操作简易，尤其适合骨折线累及髓内固定入针点(如梨状窝)的患者。其缺点是股骨近端锁定钢板为偏心固定，两端螺钉处应力集中，增加断钉、断板等内固定失效概率[9]。由于缺乏内侧支撑，股骨近端锁定钢板不适用于小转子粉碎的股骨转子下骨折。

3.1.4 微创内固定系统 相比股骨近端锁定钢板，微创内固定系统全部为锁定孔设计，钢板可通过经皮插入的方式(小切口经皮钢板内固定技术)，间接复位，钢板主体对骨膜不产生额外压力，起桥接作用，最大程度地保护软组织血运，更符合生物学固定原则。近端的锁定螺钉避开股骨颈，经股骨矩拧入，利于骨折愈合。微创内固定系统也可倒置植入，进一步减少骨折端软组织剥离，尤其适合骨质疏松或骨折严重粉碎的患者。但微创内固定系统不适用于小转子区域粉碎的股骨转子下骨折，且对外科医师手术技术要求较高。

3.2 髓内固定

3.2.1 γ钉 γ钉为较早的髓内固定装置，目前，已经发展到第3代产品。γ钉将轴向负重的力学特点与动力加压螺钉的优势相结合，手术操作简单，具有中心型固定、可采取闭合复位方式、远端锁定螺钉可控制旋转及短缩移位等优点。但股骨近端的拉力螺钉容易切割股骨头；钉尾粗大，进钉时易造成医源性骨折；1枚股骨颈拉力螺钉的抗旋、抗压、抗切出能力有待提高；不能提供足够的稳定性。所以，γ钉现已很少用于股骨转子下骨折。

3.2.2 股骨近端髓内钉 股骨近端髓内钉是由AO组织针对γ钉改良而成。将股骨近端改为2枚螺钉，提高抗旋、抗压能力。远端有动态及静态锁定孔，可分别提供动力及静力锁定。6°的外倾角及9 mm左右直径的主钉设计使之更容易插入髓腔，避免扩髓引起的脂肪栓塞，简化操作，缩短手术时间。其缺点是近端螺钉对股骨颈及股骨头的血运破坏较大，且抗切出能力差，有滑动、退钉的风险。

3.2.3 股骨近端防旋型髓内钉 股骨近端防旋型髓内钉是在股骨近端髓内钉的基础上将股骨近端2枚螺钉改为1枚有交锁装置的螺旋刀片。螺旋刀片采取自旋的方式，在敲入过程中可对骨质起填压作用，适合骨质疏松患者。当刀片打入时便完成锁定，对股骨颈内骨质产生较大把持力。主钉有空心及凹槽设计，更狭长的尖端，更匹配髓腔，避免局部应力集中。股骨近端防旋型髓内钉适应证更广泛，操作更简便，患者可早期下地活动，一度成为股骨转子下骨折髓内固定的首选内植物。

3.2.4 联合加压交锁髓内钉 联合加压交锁髓内钉为施乐辉公司推出的更新一代股骨近端髓内钉系统。联合交锁钉可达到线性加压，具有高度稳定性及抗旋转能力，有效避免“Z”字效应，增强拉力螺钉的抗切出力，对周围骨质影响较小。主钉近端设计为梯形横截面，加强髓腔内旋转稳定性。远端采取发夹样分叉设计，降低应力集中，减少主钉远端周围骨折的发生。其缺点是器材费用昂贵，对患者体位要求相对较高，且对操作者技术、经验有一定要求。

3.3 关节置换 对于高龄合并严重骨质疏松症、骨折粉碎性严重、肿瘤引起的病理性骨折或Ⅰ期手术失败的患者，可选择人工股骨头置换或全髋关节置换术。对于这类骨折患者，髓外、髓内固定失效率都较高，无法保证骨折的稳定性及患者早期负重。关节置换术可减少术中出血量及手术时间，且降低术后并发症发生风险，减轻多次手术的痛苦。

4 结语

股骨转子下骨折分型复杂，治疗方法多样。虽然髓内钉技术具有更好的生物力学等优势，已逐渐成为此类骨折治疗的主要方法，但尚无充分的研究表明髓内固定在疗效上一定优于髓外固定[10]。钢板等髓外固定技术仍有其独特的治疗作用。笔者认为，治疗前需对骨折进行充分的评估判断，制定术前计划；内固定物应根据受伤机制、骨折类型、医师技术水平及患者预期选择，推行“个体化”治疗。

对于老年低能量型股骨转子下骨折，且合并心肺功能疾病等全身性疾病的患者，手术时间是需要考虑的重要因素。此时，往往选择γ钉作为内固定物，减少手术时间，以期在减少围术期并发症的同时，保证骨折愈合。老年骨质疏松患者骨折多为长螺旋形，必要时可采用钢丝或钛缆捆绑的方式，降低手术翻修率[11-12]。而针对中青年高能量型股骨转子下骨折，为达到坚强固定，通常选择加长Inter TAN或加长股骨近端防旋型髓内钉系统。加长工作距离，降低应力集中，尤其适用于骨折粉碎严重或患者功能预期较高的情况。

笔者认为，相较于钢丝，钛缆配套的收紧装置更能优化操作步骤，减少手术时间，防止环扎松动，且术后患者行核磁共振检查不会受到影响，避免不必要的二次手术。术中，笔者常借助持骨钳、克氏针或髓内钉瞄准器等，利用撬拨等技术辅助复位，必要时由助手用手推顶股骨远端，以恢复力线。因当主钉进入后才收紧捆绑装置，维持复位也十分重要。同时，笔者将快速康复外科理念应用到股骨转子下骨折围术期中，鼓励患者尽早开始非负重下康复锻炼，减少住院时间及卧床并发症的发生。

综上所述，髓外、髓内固定或关节置换都强调严格按照治疗原则，减少骨膜剥离，保护骨折周围软组织血运，术中力求复位良好，尽可能达到微创固定，力求减轻患者痛苦，减少并发症，提高患者生活质量。