肝脏乏血供病变的Gd-EOB-DTPA MRI表现

李晓明 刘晨 王健 蔡萍*

肝脏是肿瘤的好发部位之一，超声造影、CT及普通细胞外对比增强MRI扫描等常规影像检查方法对肝脏病灶检出的敏感性和诊断准确性较低，而钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）作为一种肝细胞特异性对比剂，除可以用于同反相位、T1WI、T2WI、扩散加权成像（DWI）、磁敏感加权成像（SWI）等常规序列和动态增强扫描序列检查外，新增加的肝胆期成像还能反映肝细胞功能和病变的信息，明显提高肝脏病变的检出率和诊断准确性[1]。2018版肝脏影像学报告和数据管理系统（liver imaging report and data system，LI-RADS）定义动脉期强化程度低于或等于正常肝实质的肝脏病变为肝脏乏血供病变[2]，其术前诊断相对困难，因此需要准确识别病变的影像征象并结合临床的相关信息综合分析。目前对肝脏乏血供病变报道较少，本文结合常规MRI序列和肝胆期病变信号特点进行综述，以进一步提高对肝脏乏血供病变的认识，从而指导临床治疗。

1 肝脏乏血供良性病变

1.1 血管瘤（hepatic hemangiomas，HG） HG是最常见的肝脏良性肿瘤，病理上主要由扩张的薄壁血管和囊状扩张的血窦形成[3]，这也决定了HG T2WI高亮信号的特点。众所周知，典型HG为富血供病变，表观扩散系数（ADC）值明显增高，强化方式为快进慢出，但病灶体积较小时，强化多不典型，部分体积较小的HG（＜2 cm）动脉期强化不明显，门静脉期及平衡期边缘可出现结节状或环状缓慢强化，主要是由于瘤体内纤维组织增生，动脉期扫描时尚无对比剂进入[4]。肝胆期病灶内无正常肝细胞而表现为低信号，影像表现主要与肝转移瘤鉴别，T2WI高亮信号是区分血管瘤和转移瘤的重要特征[5]，此外肝转移瘤为恶性肿瘤，ADC值明显减低，有助于区分两者。

1.2 再生结节（regenerative nodule，RN）和不典型增生结节（dysplastic nodule，DN） RN、DN常发生在肝硬化基础上。DN分为低级别DN（low grade dysplastic nodule，LGDN）和高级别 DN（high grade dysplastic nodule，HGDN），RN与LGDN病理极其相似，病理仅具有轻度细胞异型，而HGDN有明显的结构和细胞异型性[6]。MRI常规序列难以区分，T1WI上因铜、脂质等沉积表现为高信号，T2WI受含铁血黄素以及炎细胞影响，常呈低或等信号[7]；DWI多无扩散受限，LGDN各期强化程度均类似于肝背景，而HGDN由于肝窦不完全毛细血管化，动脉期强化稍低于或等于肝背景，延迟期呈低信号[8]。Gd-EOBDTPA作为一种肝细胞特异性对比剂，注射20 min后肝胆期对RN和DN的区分有非常重要的意义。大多数HGDN肝胆期呈低信号，RN和LGDN肝胆期呈高或等信号[9-10]，这是由于RN和LGDN病理上含有较多正常的肝细胞，细胞膜表面OATP1B3表达未减少甚至出现过表达，肝胆期呈相对等或稍高信号；而HGDN病理有明显的细胞异型性，OATP1B3表达减少，肝胆期呈稍低信号，因此肝胆期是区分两者的重要依据。

1.3 肝脏门静脉分支低灌注 由于肝脏双重血供的特点，很少发生梗死，一些高危因素如创伤、血液处于高凝状态、动脉粥样硬化、血压低等，医源性治疗如经颈静脉肝内门体分流（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、经动脉化学栓塞（transcatheter arterial chembolization，TACE）、经肝动脉化疗等方法均可引发肝脏梗死[11-12]，最常见的原因是门静脉主干或其分支栓塞。MRI常表现为肝内单发或多发病灶，常沿肝段或亚段呈楔形或地图样分布，由于不同程度缺血或坏死，其内常有炎细胞浸润。T1WI常呈低信号、T2WI常呈稍高信号，DWI多无扩散受限，动态增强扫描强化表现多样，如各期均未见明显强化，可能为出血、坏死或未血管化的纤维组织所致。肝胆期因缺乏正常肝细胞表现为低信号。因此，在诊断过程中应多序列、多层面观察，尤其是注意门静脉二级以上分支情况。

1.4 孤立性坏死结节（solitary necrotic nodule，SNN）SNN是一种相对罕见的良性病变，可能与外伤、出血、寄生虫感染有关[13]。病理学表现为中心完全坏死，周围是丰富的胶原和纤维包膜，伴炎性细胞的浸润[14]。SNN在MRI上常表现为边界清楚的孤立性病灶，平扫序列无特征性，增强后病灶边缘缓慢环形强化[15]，有时很难与其他肝脏肿瘤（转移瘤和胆管细胞癌）区分。Fang等[16]研究发现SNN边缘强化可持续至注射对比剂1或2 h后，甚至达4～6 h，病理机制是周围含大量纤维组织成分，导致对比剂进入和流出非常缓慢，因此延迟强化1或2 h是诊断SNN非常重要的线索。肝胆期因SNN中心完全坏死，缺乏正常的肝细胞表现为低信号。

1.5 炎性肌纤维母细胞瘤（heptic inflammatory myofibroblastic tumor，HIMT） HIMT是一种比较少见的肝脏良性肿瘤，先前称之为浆细胞肉芽肿、炎性假瘤等，后来将其归类为真性肿瘤[17]。病理学主要表现为大量增生的肌纤维母细胞，伴浆细胞和淋巴细胞浸润[18]。发生于肝脏非常少见，常单发。术前容易误诊，由于其病理成分比例不同，影像表现多样。当内部血管成分较多时为富血供肿块，而内部纤维成分较多为乏血供病变[19]。T1WI多呈稍低信号，T2WI多呈稍高或等信号，增强后由于HIMT含大量的纤维组织，对比剂聚集和廓清非常缓慢而导致延迟强化[20]，中心出现坏死时可出现靶征[21]，肝胆期因其缺乏正常肝细胞结构呈不均匀低信号。

2 肝脏乏血供恶性病变

2.1 早期肝细胞肝癌（early hepatocellular carcinoma，eHCC） eHCC是肝硬化结节发展至进展期HCC的一个阶段[22]，肝胆期低信号是诊断eHCC的重要依据[23]，而前文已描述肝硬化背景下HGDN在肝胆期也可表现为低信号，不易与eHCC区分。有研究者[24]发现eHCC T2WI上常表现高信号、DWI扩散受限，原因是DN转变为HCC过程中细胞密度增加，水分子扩散受限，结合门静脉期和肝胆期呈低信号，则可诊断eHCC。近年有研究[25]列出诊断肝硬化结节和eHCC的思维导图，如果病灶肝胆期为低信号，则认为可能是HGDN或eHCC/HCC，结合DWI扩散受限则支持eHCC/HCC诊断，该思维导图具有很高的敏感性和特异性。eHCC主要与其他病变如胆管细胞癌和转移瘤鉴别，后两者在肝胆期也可呈低信号，诊断需密切结合临床。如胆管细胞癌常常合并有慢性胆管炎、胆石症、黄疸等病史，多肿瘤标志物常不伴有甲胎蛋白或异常凝血酶原升高，增强扫描多为延迟强化，病灶远端常合并胆管扩张、邻近肝包膜回缩等征象[26]。肝转移瘤多有原发肿瘤病史，增强扫描多为环形强化。

2.2 肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocellular carcinoma，ICC） ICC是起源于肝内胆管上皮的恶性肿瘤，因含大量纤维成分T1WI常呈低信号，T2WI常呈稍高信号，可合并有远端胆管扩张、卫星灶、邻近包膜回缩、肝叶萎缩等征象[27]。近年有研究[28]报道，77.8%的ICC病灶在Gd-EOB-DTPA MRI上表现为动脉期边缘强化，门静脉期和延迟期整个瘤体进行性强化，与使用常规对比剂的表现一致，主要是由于ICC内含有大量纤维结构导致对比剂滞留。肝胆期由于缺乏正常功能的肝细胞而呈低信号，但也有部分ICC因对比剂排空缓慢，肝胆期仍呈稍高信号[29]。

2.3 肝转移瘤（heptic metastases，HM） 肝脏是胃肠道恶性肿瘤最常见的转移靶器官。MRI上常呈边界不清的T1WI低信号、T2WI高信号病灶。HM主要由中心区（坏死）、内强化区（即活性肿瘤区）、边缘区（瘤旁水肿及充血）3部分组成，DWI呈环形高信号[30]。增强扫描呈环形强化且延迟期边缘强化程度减弱[5]，可能与瘤周丰富的引流静脉有关。Gd-EOBDTPA对病灶的检出与诊断准确性有很大优势，并且与DWI结合能大大提高阅片者对肝脏转移瘤的诊断信心[31]。绝大多数HM在肝胆期不摄取对比剂而表现为低信号[32]。

3 小结

综上所述，影像检查是肝脏常见乏血供病变的主要检查方法，尤其是Gd-EOB-DTPA MRI技术的出现，具有非特异性细胞外对比剂和肝胆期肝细胞特异性摄取对比剂的双重优势，大大提高了病变的检出率和诊断准确性。影像科医生应密切结合临床病史和实验室指标，认真分析各个序列的细节征象，从而准确定性肝脏疾病，指导临床全面评估病人病情严重程度及预后。