《伤寒论》阳明病便秘证治

郑泽宇 黄恒青

“阳结”便秘，即胃肠热实，燥火壅结以致腑气不通，进而出现大便不通。汉代医家张仲景在治疗“阳结”便秘方面开创了多种剂型——如汤剂、丸剂、栓剂。通过研习《伤寒论》，在临床中活用古方古法，不仅可以提高临床治疗效果，还有助于中医经典的传承。下面笔者就其从阳明经论治便秘展开讨论。

1 三承气汤证——汤剂以荡涤积滞

大、小、调胃三承气汤，均属寒下类方剂，为仲师下法的代表方。若辨证准确，用之效如桴鼓；若辨证有偏差，非但无效，反而会出现腹痛、泄泻等不良反应。

1.1 大承气汤治疗阳明热实之重证大承气汤由大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合组成。《伤寒论》中论述大承气汤的条文共计19条，提出有燥屎者6条， 不大便4条，大便硬3条，大便难2条，腹满5条，燥屎内结而致自利清水1条， 未提及消化道症状者4条[1]。由此可见其主要用于阳明热实证。大承气汤所治的阳明热实证，其病例特点为无形邪热与有形糟粕互结，宿食病见内积郁而化热，阳明腑实证为邪热内结而致实，均属于热实之证的表现。且在《医宗金鉴·订正伤寒论注》中，吴谦强调了两点： 一是热结于内可见痞满燥实；二是大承气汤既能泻下导滞，还能通腑泄热。因此，大承气汤证中热证与实证二者缺一不可[2]。方中以大黄为君，以泻热通便，荡涤积热。芒硝为臣，以助大黄泻热通便，并能软坚润燥，二药相须为用，增强峻下热结之功；积滞内阻，腑气不通，以厚朴、枳实相伍共奏行气消痞，除满消胀之用，并助硝、黄推荡积滞以加速热结外出，共为佐使。四药相合，共奏攻下实热、荡涤燥结、急下存阴之效。所以在临床中运用本方时，须注意中病即止，勿使攻下太过从而耗伤正气，所以仲师告诫后世须“得下余勿服”“若一服利，则止后服”，实为妙哉。

1.2 小承气汤治疗阳明热实之轻证小承气汤由大黄四两，厚朴二两(炙，去皮)，枳实三枚(大者，炙)组成。本方从大承气汤方中去芒硝，减用枳实、厚朴之剂量而得，说明攻积泄下之力较大承气汤缓和。《伤寒杂病论》中论述小承气汤证的条文共7条，主要以泄热通便为目的，用于阳明热实之轻证。小承气汤证之“轻”相对于大承气汤证之“重”， 可从以下几点辨析：1)神志症状表现较轻，小承气汤证虽也可见谵语或心烦等心神受扰等证，但尚未到独语如见鬼状的程度，说明热势不盛，心阴耗损尚轻。2)便秘时间较短，小承气汤证一般为五六日，而大承气汤证可达七日以上。3)便秘程度较轻，小承气汤证一般称之为“大便硬”，而在大承气汤证中在大多数情况下称之为“燥屎”。大便硬是指便中含水分较少，状如条索状，排便不十分困难，而燥屎中含水分极少，便如球状，以“枚”计量，排便更为困难。4)腹部症状表现也较轻。小承气汤证一般称为心下硬、腹大满而不通等，尚未达大承气汤证中指的腹满痛、绕脐痛的程度[2]。小承气汤治疗阳明实热之轻证，临床中常以心烦、潮热、谵语、腹胀满、大便不通为基本特征。根据小承气汤的适应证，其服用方法可分为2种，一者当阳明热实相结，而热实证轻时，若初服即见便通，可适量而止，若大便仍未通，可饮尽一剂，以便通为度；二者当阳明里热炽盛，见到大便硬结，但病者脉尚弱者，切莫不可与之大承气汤服用，只可小承气汤“少少与服之”，和胃通腑。或者当对病证尚不明确是否可用大承气汤泻下攻积之时，可用小承气汤“少少服之”以探之[3]。

1.3 调胃承气汤治疗阳明热结而未实证调胃承气汤由甘草二两(炙)，芒硝半斤，大黄四2组成。本方由大承气汤去枳实、厚朴，增加芒硝剂量，并加用性味甘温之炙甘草而得。仲景论述调胃承气汤证者共8条。成无己在《注解伤寒论》云：“阳明病，不吐不下心烦，即是胃有郁热也，与调胃承气汤以下郁热。”在《温病条辨》中该方可用于胃热发斑，而近代医家朱肱[4]、秦之桢[5]则认为伤寒发斑的病因是胃有积热，张宁[6]认为本方对消渴之胃热亢盛证有良好效果，可用于治疗胃热齿痛、咽喉肿痛等证，朱惠军[7]等临床试验证明本方在治疗胃肠积热型口臭疗效较优。由此观之，本方主要作用是泄热，辅以泻下，与大小承气汤专于泻下宿食、积滞者明显不同。可见，用调胃承气汤治疗阳明热结而未实，导胃中郁热下行，是为共识。

通过对三承气汤的分析比较，凡可见阳明热结而未实者，多用调胃承气汤以清泻热邪，对于阳明热实已成且重者当用大承气汤以攻泄燥实，而热实互结较为轻者可选用小承气汤以轻泄热结。对《伤寒论》中三承气汤的理解和运用，要有动态且清晰的辨证思维，并在临床中依据具体病情的变化而灵活应用。

2 麻子仁丸证——丸药以图缓治

“脾约证”首见于《伤寒论》第247条: “趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”纵观历代医家对“脾约证”的理解各持所见，而金代医家成无己对脾约的认识对后世影响最大，其将“脾约”概括成“胃强脾弱”的解释被后世广泛接受。

2.1 病因病机麻子仁丸乃为胃强脾弱所设。趺阳者，脾胃之脉也。脉浮为阳，胃气乃强；脉涩为阴，知脾为约。《伤寒明理论》[8]提及: “约者，俭约之约，又约束之约。” 《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……是脾主于为胃行其津液者也。”由此认为，饮入水谷精微之物，经过脾胃的运化输布，取其精华，而弃其糟粕，由大肠传送而出，便可形成粪便。若胃肠功能正常，则大便通畅；若大肠通降功能、脾升清与胃通降等功能失调，就会导致便秘的形成。而大肠正常的传导功能又赖于肺、脾发挥其生理特性。肺主气，司呼吸；脾主运化，为气血生化之源。肺与大肠互为表里，故肺与大肠的传导功能联系更为紧密。若热邪犯肺，痰浊蕴肺或肺气亏虚，均可使大肠气机不畅，进而传导失常而出现便秘；若燥热搏结于内，胃强脾弱或津液亏耗而致肠道干涩，日久也可发为便秘。总的来说，其基本病机为气结与津亏，也恰符合《黄帝内经》中提及的“大肠主津”“肺与大肠相表里”之论。因此，我们对于该证型便秘的治疗原则是调气结、复津亏[9]。因此胃强脾弱，津液无以输布他腑，但输膀胱，以致小便数，肠道失于濡养，故见大便难，便予麻子仁丸润燥通便。

2.2 处方药用特点麻子仁丸中共有七味药，为小承气汤化裁而得。方中麻子仁为君润肠通便。杏仁为臣肃肺润肠，白芍养血敛阴，共为臣药。大黄味苦寒，可泻下通便，枳实味苦寒，厚朴味苦温，味苦者能泻能燥，三者相合，同为使药，共奏下气破结，除胃肠燥热之效。加之蜂蜜为使，润肠通便，以和诸药。肠润而热结得以化，津液还复，则大便利，小便少而愈。纵观本方，方中既有麻子仁、芍药、杏仁、蜂蜜濡养润肠来增阴液，又有枳实、厚朴、大黄下气通腑以行舟。可见仲师之组方思路有异曲同工之妙，动静结合，收效颇妙。原文中提示虽然小便数、大便硬，但患者无出现明显腹痛、烦躁、谵语等热实证，较于承气汤证相比，可知其热实证较轻。在这种情况下，不必急于通腑泻下，荡涤热结，以免药用太过，反更耗伤津液，当予麻子仁丸，以图缓治。丸剂虽发挥疗效缓慢，但药力更为持久，是慢性、习惯性、顽固性病证最适宜的剂型。故麻子仁丸常用于产后、手术后、素体虚弱等阴津不足所致的大便困难。我们在临床中只有广义地理解了脾约证治，不单纯拘泥于“胃强脾弱”“脾阴不足”等证，方能扩展其用意，把握仲师用药的真正含义，从而将麻子仁丸在临床中广泛运用。

3 蜜煎导法及猪胆汁导法方证——栓剂以开闸放水

“导法”最早源于《伤寒论》中第233条: “阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”。该病症是“胃家实”的一种表现形式，但又与承气汤证表现相异。蜜煎导及土瓜根、大猪胆汁灌肠这类治法开创了肛门纳药与直肠给药的先河，为后世灌肠之法的始祖。

3.1 病因病机由条文中可以看出若病已传阳明，自发汗出后，如果再用汗法治疗则会导致津液亏乏，加之小便自利，进而造成了津液内匮，无以濡养肠道，以致糟粕内结近魄门而坚涩难出[10]。此种类型的便秘本为津液亏虚，无承气汤证中明显的腹痛拒按，潮热，神昏，身热汗出等一派阳明热实内结之象，因此虽见大便硬而不可使用承气类方剂以峻下热结，须待胃肠中津液渐复，自欲大便而大便硬结难下之时，采用“导法”以引便外出。而原文中提及的土瓜根或大猪胆汁等，也可用于导下通便。

3.2 处方药用特色蜜煎导方方组简单，成分仅食蜜一味。白蜜味甘平以润滑，将液汁状的白蜜加热浓缩至黏稠如饴糖状，制成大小适当的栓剂，应用时，患者采取截石位或侧卧位，保持肛管具有一定的坡度，肛周可涂抹少许油剂以起润滑之用，后将栓剂纳入肛中，待肛管内温度将其融化后，白蜜可流向直肠，润滑肠道，引导流通，较为符合大肠的生理特性[10]。其法有三大益处，药物直达病所；软化结粪；诱发排便。仲师之“导法”不单纯是一种简便的疗法，更是一种“观其脉证，随证治之”的医学思想，将诸多繁杂的内容简化，便于后世医家学习。该方不仅可以软化结硬的粪便，还可以调整结肠功能，现代主要用于老年人便秘、习惯性便秘、产后便秘、术后便秘等。

通过研读《伤寒论》中阳明病篇，仲师对于便秘的治疗，既丰富了后世对于便秘的认识，又拓展了后世治疗便秘的思路，值得我们不断深思与学习。探究《伤寒论》治疗便秘三证，发掘其方药特色，不仅可指导我们在临床上对便秘的辨证施治，还有助于更为深入地领会仲师的学术思想，发展中医学。