脑鸣辨析

庄 璇 陆菁菁 余诗梅 邱东升△

脑鸣，病名首见于明·楼英《医学纲目·肝胆部》，称之为“天白蚁”，后《名医类案》谓“头响”，《杂病源流犀烛·头痛》云：“有头脑鸣响，状如虫蛀，名曰天蚁者，宜茶子末吹鼻，效”，《证治准绳杂病》言：“雷头风，头如雷之鸣也，为风所客，风动则作声也”。其指患者自觉脑中有声鸣响，或如虫鸣，或如蝉叫，或如雷轰，音调可高可低，发作时间与频率因病情不同而各异，常伴有头痛、眩晕、耳鸣、不寐等症状，严重影响患者日常生活。本病因肾精亏虚、心脾气虚致髓海失养，或因痰蒙、火郁、气滞、血瘀致清窍被扰所致，其中肾精亏虚为主因，病位主要责之于心、肝、脾、肾等脏[1,2]。中医学及现代医学对本病的单独论述、临床研究均较少，但随着生活节奏的加快，该症在临床上时有出现，现代医学多认为其与脑供血不足、焦虑、抑郁等有关，西药治疗效果欠佳，故收集临床医案，对其疗效进行分析，报道如下。

1 病因病机

1.1 肾精亏虚 髓海失养肾主骨，生髓，上通于脑，脑为髓海。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，又“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。先天肾精不足，或后天病后失养，恣情纵欲，伤及肾精，或年老肾精渐亏，均可导致肾精亏损，髓海空虚，不能上营清窍，复加无根之火上浮，引起脑中鸣响[3]。

1.2 心脾气虚 痰湿内阻脑主生命活动、精神意识，气血、精髓为其物质基础。《灵枢·决气》言：“上气不足，脑为之不满……所谓上气者，即宗气上升之气也”。若思虑过度，劳伤心脾，以致气血生化之源不足，不能上荣清窍；或气虚不能行血而致瘀，经络壅阻，气血不畅，清窍闭塞，均可出现脑鸣。

1.3 肝郁化火 上扰清窍肝为刚脏，体阴用阳，主疏泄，调畅气机，喜条达而恶抑郁。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也”，《名医类案·首风》谓：“头鸣耳鸣，顶疼目眩……气夹肝火”，《续名医类案》称：“肝为万病之源”，《临证指南医案》言：“肝为传染之源”。七情失常，情志抑郁，或暴怒伤肝，致肝失调达，气郁化火，火扰清窍；或失其所养，风邪内动，上扰巅顶，均引起脑鸣不宁。

2 辨证论治

2.1 肾精亏虚证水不制火，致虚火妄动，浮阳于上，循经上扰入脑。症见脑鸣，昼夜不息，安静时尤甚，头昏眼花，腰膝酸软，虚烦失眠，夜尿频多，舌红少苔，脉细弱或细数。治以补肾填精，滋阴潜阳，偏于肾阴虚，可选用六味地黄汤或左归丸等化裁，壮水之主，以制阳光；偏于肾阳虚，可选用右归丸等化裁，益火之源以消阴翳。

2.2 心脾气虚证心血不足，心失所养，脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于脑。症见脑鸣频作，倦怠乏力，少气懒言，面色无华，纳少便溏，心悸不寐，舌淡红，边有齿印，苔薄白或白腻，脉细缓。治当益气健脾，养血升清，可选用益气聪明汤或补中益气汤等化裁。

2.3 脾虚湿阻证脾失健运，运化水液失常，痰湿内生，困遏脾气，致使脾气不升，脾阳不振，清窍受蒙。症见脑鸣，头重头昏，胸闷脘满，咳嗽痰多，舌淡红，苔厚腻，舌下络脉迂曲，脉滑。治当健脾燥湿，升清降浊，可选用半夏白术天麻汤等化裁。

2.4 肝郁火扰证肝为将军之官，性喜调达，主调畅气机，若情志所伤，肝失条达，疏泄不利，气郁化火，肝气上逆，上扰巅顶。症见脑鸣，烦躁易怒，口苦咽干，面红，溲赤便燥，夜寐不宁，舌红，苔黄，脉弦。治当清泻肝火，开郁通窍，可选用龙胆泻肝汤或柴胡疏肝散等化裁。

2.5 气滞血瘀证气为血帅，气行则血行，气阻则血滞，不能流注于脑，脑髓失养，可发为头脑鸣响。症见脑鸣，舌质暗红或有瘀斑，苔少，脉细涩。治当行气活血，通经化瘀，可选用通窍活血汤或补阳还五汤等化裁。

2.6 针刺治疗脑鸣治以醒脑调神，局部取穴与远端辨证取穴相结合，局部取穴以头部穴位为主，天柱、风池、完骨为调神配穴，再行辨证取穴，肾精亏虚可加太溪、照海，心脾气虚可加足三里、内关，脾虚湿阻可加中脘、丰隆，肝郁火扰可加太冲、中渚，气滞血瘀可加气海、血海[3]。

3 临证医案

案1 患者，女，47岁，主诉脑鸣伴寐差3年余。患者于3年前劳累后始出现脑鸣，声如蝉鸣，安静时及夜间明显，吵闹环境下未闻及，伴夜寐欠佳，入睡困难，眠浅易醒，寐差时脑鸣加重，无头晕头痛，间断就诊当地医院，予口服“帕罗西丁、黛力新、尼麦角林”等药物后症状可稍缓解，近几月来再次出现脑鸣，症状如前。辰下：脑鸣，声如蝉叫，安静时及夜间明显，纳可，夜差，入睡困难，眠浅易醒，二便调。既往：“子宫肌瘤”病史1年余。查体：BP 120/75 mmHg，舌质红，舌苔薄黄，根稍腻，舌下脉络Ⅰ度迂曲，脉沉细。粗测听力未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅MR平扫未见明确病变。TCD示脑动脉硬化。颈椎正斜位片示颈椎退行性病变。纯音电测听、声导抗测试未见明确异常。诊断：脑鸣，肾虚血瘀型。四诊合参，考虑肾虚髓亏，虚阳上浮，经络阻滞，脉络不通，故治以温肾潜阳，引火归元，兼以行气活血，方拟封髓丹加减，具体处方如下：黄柏10 g，砂仁10 g，甘草6 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，石菖蒲10 g，炒白术12 g，郁金10 g，琥珀粉3 g。7剂，水煎内服，日1剂，分早晚2次温服。嘱其调畅情志，合理饮食，适当锻炼。1周后患者诉脑鸣稍作，夜寐增进。二诊，选用0.25 mm×40 mm针灸针，常规消毒后，取印堂、百会、四神聪、天柱、风池、完骨、太溪、照海、悬钟、血海、足三里等穴，每次留针30 min，隔天治疗1次，连续治疗3个月后，患者诉脑鸣已明显减轻，睡眠改善。随访半年未再发作。

按：本方出自清代医家郑钦安的《医理真传》，方中以黄柏味苦入心肾，可交通心肾，砂仁温健脾运，引五脏六腑之精归于肾中，甘草调和上下，又能伏火，合黄柏苦甘能化阴，合砂仁辛甘以化阳，阴阳化合，交会中宫，水火既济，心肾相交；龙骨、牡蛎一阴一阳，引火入肾，潜火入水，致水火相交；久病入络，加郁金、琥珀粉活血通络，石菖蒲化痰开窍，炒白术健脾燥湿；全方共奏益肾潜阳，引火归元，活血通窍之功。针刺处方，“脑为元神之府”，印堂、百会为督脉腧穴，督脉为“阳脉之海”，可调节全身阳经经气，调动诸阳经，濡养清窍；百会与四神聪合用，有升阳益气、镇静安神之效；太溪为肾经原穴，温肾潜阳，纳气归肾；照海属足少阴肾经，通阴跷，滋肾水以引火归元；足少阳胆经的悬钟乃髓会，滋养肾髓；血海活血行滞，足三里补后天以养先天；诸穴共达益肾潜阳以通窍止鸣之效。

案2 患者，男，40岁，主诉脑鸣3月余。患者平素急躁易怒，3个月前出现脑鸣，声如虫鸣，每天发作数次，每次持续数分钟不等，吵闹环境下脑鸣尤甚，未系统诊治。辰下：脑鸣，心烦易怒，面红目赤，胃纳一般，寐差，溲赤便结。既往无特殊病史。查体：BP 125/92 mmHg，舌红，苔黄腻，脉弦。颅脑CT未见明确病变。纯音电测听、声导抗测试未见明确异常。诊断：脑鸣 肝郁火扰型。四诊合参，考虑情志失常，致肝失调达，气郁化火，火扰清窍，故治以疏肝解郁、理气泻火，先行耳尖放血疗法，配以龙胆泻肝汤加减，具体处方如下：龙胆草15 g，黄芩10 g，栀子10 g，柴胡10 g，生地黄15 g，当归15 g，芍药15 g，枳壳10 g，香附10 g，川芎10 g，合欢皮20 g，甘草5 g。7剂，水煎内服，日1剂，分早晚2次服用。嘱其调畅情志，合理饮食，适当锻炼。患者面红目赤、溲赤便结等症较前改善。二诊，改用0.25 mm×40 mm针灸针，常规消毒后，取印堂、百会、四神聪、天柱、风池、完骨、合谷、中渚、外关、三阴交、侠溪、太冲等穴，以泻法为主，每次留针30 min，隔天治疗1次，连续治疗1个月后，患者诉脑鸣频次减少，睡眠改善。后患者间断复诊治疗，脑鸣症状基本消失。随访半年未再发作。

按：脑鸣之证，虚多实少，择一实证而记之。中药处方，方中龙胆草大苦大寒，主入肝经，上清肝火，为方中君药；黄芩、栀子苦寒泻火，加强君药之力；肝主藏血，肝经实火，易耗伤阴血，且方中药物苦寒易于伤阴，故佐以生地黄、当归、白芍养血柔肝，使邪去而阴血不伤；肝体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，火热内郁，肝气不舒，故佐入柴胡舒畅肝气；川芎、枳壳、香附，能行气活血、疏肝开郁；合欢皮安神利眠；甘草护胃和中，调和诸药，为使药；全方泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正。针刺处方，耳尖放血疗法，首去其恶血，清其郁热，再行头针及体针，局部和远道取穴，取太冲、侠溪、三阴交疏肝解郁、养阴柔肝，取中渚、外关通畅三焦、清肝止鸣，合谷配太冲上下同治、阴阳同调；诸穴共达疏通少阳经络，清肝泻火之效。

4 讨论

脑鸣，临床研究较少，有医者将其归为耳鸣，耳鸣在临床上更为常见，病机也较复杂。本病在任何年龄均可发病，可单独发病，也可与耳鸣同时存在。临床上40～70岁的中老年人多见，女性多于男性，多数是由于紧张、压力等精神因素引起的，大部分属于功能性疾病。中医认为其发病有虚实之分，虚多实少，多因脑髓空虚、脾虚痰阻、肝盛火郁所致，治疗上可根据患者临床表现辨证论治，分别给予益肾填精，滋阴潜阳；或健脾燥湿、调理气血；或疏肝解郁、调畅气机等法，若虚实夹杂，或本虚标实，施治时不可纯攻纯补，宜明辨标本，论其虚实，扶正祛邪，各有所主[4]。现代医学，多认为脑鸣由脑供血不足，或神经调节系统紊乱所致，将其归为神经官能症的范畴，亦有认为是延髓的耳蜗神经核至大脑皮质听觉中枢的通道中任一部位病变所致的耳鸣[5]，治疗上多应用扩张血管药物改善循环，但病情易反复。

针灸治疗脑鸣有独特优势。脑鸣病变部位在脑，“五脏六腑之精气，皆上升于头”，针刺多取头部腧穴，以达醒脑调神、活血通络之功效。头为诸阳之首，针刺头部腧穴遵循“腧穴所在、主治所在”理论，能够疏调头部经络气血、清利头目，又可调动诸阳经，濡养清窍，益髓止鸣，并可结合“经脉所过，主治所及”配以远端取穴，以达更好疗效。现代研究表明，针刺可以调节血管运动平衡，兴奋脑动脉壁上β受体，使血管扩张，脑血流量增加，使脑组织氧和能量代谢得以改善[6]。另外，平素应注意调畅情志、节制饮食、规律作息，这对防治本病有一定的积极作用[7]。