浅析伤科方剂中“引经报使药”的运用

王一然 李 统

1 何谓“引经报使药”

中药里面有归经理论，以药物五色、五味、五气和取类比象来认识药物的归经，如《神农本草经》云“五石脂各随五色补五脏”，同样根据药物所治病证的脏腑归属或经络归属认识药物的归经，如《医学源流论》言“因其能治何经之病，后人即指为何经之药”，古人通过这些方式逐渐完善了中药归经理论，而“引经报使药”即是中药归经理论的具体体现之一。

清代吴鞠通在《医医病书》云：“药之有引经，如人之不识路经者用向导也。”明何瑭撰《医学管见》亦谓：“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药与病遇始得有功。”“引经报使药”，即“引经药”，它具有引导药物归入各经络的作用，通过配伍引经药，可以改变其他药物的作用部位或者作用方向，在治疗过程中，引经药配伍恰当，可使诸药力直达病所，起到事半功倍的疗效[1]。

2 历史源流

《神农本草经》中将官桂作为“诸药先聘通使”，这算得上是历史上引经药最早的论述；后《名医别录》云官桂“宣导百药”，酒“主行药势”；到宋代《本草衍义》云天竺黄“凉心经，去风热”，桑白皮“治服金石发热渴，生精神，及小肠热”，此时引经的概念逐渐清晰；最终金元时期的医家张元素依据《黄帝内经》，创立了“引经报使”理论，主张遣方用药应“取各药性之长，使之各归其经，则力专效宏”[2]。如张元素在其所撰《珍珠囊》中写道：“手少阴心黄连、细辛，手太阳小肠藁本、黄柏……足厥阴肝青皮、吴茱萸、川芎、柴胡，足少阳胆柴胡、青皮”，张老亦主张泻火药中，黄连主泻心火，黄芩泻肺火，知母泻肝火，木通泻小肠火，石膏泻胃火等。其弟子李东垣、王好古在此基础上进一步完善了“引经报使”理论，并明确指出了各经引经药，如细辛、黄连为手少阴心经引经药，藁本、黄柏为手太阳小肠经引经药，独活、知母为足少阴肾经引经药，羌活为足太阳膀胱经引经药，桔梗、升麻、葱白为手太阴肺经引经药，白芷、升麻、石膏为手阳明大肠经引经药，苍术、葛根为足太阴脾经引经药，石膏、葛根为足阳明胃经引经药等。到清代引经药相关研究更为细化，《本经逢原》(清代)提出单味牛膝能起到引诸药下行的作用，《本草求真》(清代)则将桔梗视作“诸药舟楫”，可载药上行，这个时期医家观点则是《医学读书》中记载的“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”。

3 伤科运用

3.1 头部内伤头部内伤按伤势轻重可分脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等[3]。伤科治疗头部内伤一般多为脑震荡中的轻中期或头部各损伤的后遗症期。头部损伤治疗必须及时，正如《伤科真传秘抄》云：“头部为诸阳所聚……若不早治……失血过多或风邪内袭，皆促使轻症转为重症，重症转为死症。”《正骨心法要旨》言：“轻则头晕目眩……甚则昏迷目闭……重则昏沉、不省人事。”《灵枢·口问》曰：“耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”总结头部内伤主要症状是头痛、头晕、恶心、呕吐，有短暂的昏迷或一时性恍惚，后期则表现为头晕、头胀、耳鸣、目眩、恶心、失眠多梦、记忆减退、精神萎顿或烦躁等。《医学起源》云：“柴胡，少阳、厥阴引经药也”；《主治秘要》云“芎穷其用有四，少阳引经一也，诸头痛二也，助清阳三也，湿气在头四也”；国医大师石仰山[4]治疗头部伤病善用柴胡、川芎，以二药引经贯穿头部内伤治疗全部阶段。其根据病情的轻中重将头部内伤分成三期论治。轻症以柴胡细辛汤为主，药用柴胡、川芎、细辛、地鳖虫等以升清降浊，化瘀宁神；中期用天麻钩藤饮合川芎茶调散加减，药用天麻、钩藤、柴胡、川芎等以平肝息风，活血养血；重症则补中益气汤合调中保元汤加减，药用黄芪、党参、白术、柴胡、川芎等以健脾益气。《中医内科学》则根据头部不同部位疼痛言道：太阳头痛多在头后部，下连于项背，可加羌活、蔓荆子；少阳头痛多在头之两侧并连及耳部，常用川芎、柴胡；阳明头痛多痛在前额，常用白芷、葛根；太阴头痛常加苍术；少阴头痛多用细辛；厥阴头痛则在巅顶部位或连于目系，可加藁本。

3.2 颈部疼痛-颈椎病、落枕颈痹也叫项痹病，是指颈部肌肉麻木疼痛，转侧不利的表现，现代医学即颈椎病。颈为诸脉会通之处，若伏案久坐、跌扑损伤、外邪侵袭等使颈部气血通道运行受阻，出现头痛、头晕、项背强直、活动受限、手指麻木等表现，即是本病。落枕也叫“失枕”，是颈部的突然疼痛，表现为明显的活动受限，头可偏向一侧。其中《素问·骨空论》提到“失枕在肩上横骨间，折使揄臂齐肘正，灸脊中”，其实无论颈痹还是失枕等颈部疼痛类疾病，都与督脉，手足太阳、少阳经脉密切相关。国医大师石仰山[4]认为羌活可作为颈部疾病的引经要药，其认为羌活味辛苦，入太阳膀胱、少阴肾经，具有散表寒、祛风湿、利关节之功，能助太阳膀胱气化，通经脉气血，调畅督脉经气，常拟方椎脉回春汤加减治之，药用羌活、葛根、牛蒡子、僵蚕、桂枝、天麻、黄芪、狗脊等 ，其中引经药为羌活。正如《本草汇言》中对羌活记载：“体轻而不重，气清而不浊，味辛而能散……故上行于头。”《张氏医通·脊痛脊强》认为羌活胜湿汤可治“项似拔”，以及《主治秘诀》云羌活为“手足太阳引经”。

3.3 脊背疼痛——强直性脊柱炎、棘上韧带炎、腰臀肌筋膜炎临床上脊背部疼痛极为常见，常见的如腰臀肌筋膜炎，表现为腰臀部疼痛；棘上韧带炎，表现为棘突及周围的疼痛、强直性脊柱炎，可全脊柱累及，又以腰骶部最为明显；或者是腰背部的扭伤、骨折出现的疼痛。胸腰背部正中是督脉循行，督脉两侧足太阳膀胱经伴行，《张氏医通·腰痛》云：“膀胱之脉，挟脊抵腰，故挟脊痛，腰似折”，也有《景岳全书》言：“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在经则属太阳，在藏则属肾气”，所以治疗脊背疼痛当从督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经论治。《本草正义》云：“狗脊能温养肝肾……强腰膝，坚脊骨……坚强督任、引经向导。”狗脊入肾、膀胱两经，能固髓填精、温少阴之经、引太阳督脉之阳气，可作引经药之用，国医大师石仰山腰痛方中每以狗脊引经。《张氏医通·脊痛脊强》云：“脊者，督脉及太阳经所过，项脊常热而痛者，阴虚也，六味丸加鹿茸。常寒而痛者，阳虚也，八味丸加鹿茸。”临床多用鹿角片代鹿茸，其中鹿角片性温，味咸涩，主入肝、肾经，为强督要药，国医大师朱良春常用鹿角片通利督脉。

3.4 四肢关节疼痛-骨关节炎伤科疾病中合并四肢痛者甚多，如上肢常见有肘劳(网球肘)、肩周炎(黏连性肩关节炎囊炎)、项痹(神经根型颈椎病以单侧手麻痛为主)、手指关节炎、骨折等，下肢常见有髋、膝骨关节炎、踝关节扭伤、骨折等。其中上肢引经药常用桂枝(薄桂)、桑枝、片姜黄(片子姜黄、毛姜黄)、羌活[5]。正如《药品化义》提到桂枝可专门引药力致上肢肩部及手臂处，能领药至痛处，消除肢体关节之间阻滞的气血痰阻。《本草撮要》记录有桑枝善于祛风除痹，缓解局部肌肉痉挛，与桂枝合用，治疗肩臂疼痛疗效更佳。《张氏医通·臂痛》云：“手肿痛……连臂膊痛……薄桂味辛淡，能横行手臂……药至痛处。片子姜黄。能引至手臂”。《本草正义》言：“羌活专主上部之风寒湿邪”。桂枝味辛微甘，性温，其气轻清上扬，善走上肢，具有温经通络之功。桑枝味微苦，性平，祛风湿、利关节，尤善治肩背酸痛。片姜黄辛、苦、温，善治风湿肩臂疼痛，需注意此处片姜黄并不同于姜黄片，二者功用差异陡然。至于羌活，善治半身以上痹痛。下肢关节可选用牛膝、独活、海桐皮、五加皮等。《本经逢原》言“牛膝能引诸药下行”，筋骨关节疼痛位置在下肢的均可以使用；《医学衷中参西录》亦云：“牛膝……用药欲其下行者……以之为引经”，并提出牛膝善于补肾壮腰膝，治疗肾虚腰腿痛，或膝关节疼痛难以屈伸，或下肢萎软无力等情况。《海药本草》云海桐皮“主腰脚不遂……腿膝疼痛”，主入肝肾两经，与秦艽、独活等联合使用，长于治疗下肢腰腿活动不利、踝部疼痛、膝骨关节炎等病。另有《杂病源流犀烛·卷三十·跌扑闪挫源流》中记录有跌打方，全方单用一味五加皮，借助酒势，“专治跌伤筋骨痛，不能行步，服之神效”，《本草纲目》亦谓五加皮“主痿，贼风伤人，软脚腰，去多年瘀血”。此外，独活与羌活相对，羌活专上，独活治下，《本草正义》云：“独活之专主身半以下者……其功尤捷”。对于痹证日久可见关节肿大畸形如膝骨关节病者，医家常说久病入络，而虫类药最能搜风剔骨，引药入络，如全蝎、蜈蚣，藤类药亦善走经络，祛风湿。常用的藤类引经药物有青风藤(青防己)、雷公藤等[6]。《本草汇言》云：“青风藤……正骨利髓……颈强偏废之症，久服……大建奇功。”《李时珍濒湖集简方》对青风藤的搜风通络的功效进一步提高，言道青风藤可治疗一切诸风。

4 结语

药物能够“引经报使”，除引导药物直达病所之外，尚且发挥着重要的治疗作用，如牛膝不仅能引药下行，同样能补肝肾、壮腰膝，羌独活不仅能到达上下肢，另外祛风湿止痹痛，学会并恰当地使用引经报使药，能起到精简处方、减药增效的作用。笔者通过对引经报使药的整理分析，希望为伤科遣方用药提供更进一步的理论指导，对于不同部位损伤的治疗提供一定的裨益，望增益疗效，但是本次整理仍有不少纰漏，比如中药有寒热温凉四气五味区别，不同的证型是都可以用同一种引经药，还是应该辨证的使用，这一部分还有待以后进一步总结和分析。