胆管内乳头状瘤1例并文献复习

段昌虎 刘晓晨 段建峰 赵喜荣 丁建龙 杨帆 吴林

患者，女性，47岁，以“右上腹疼痛不适半年，皮肤巩膜黄染3 d”主诉入院。患者半年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，无明显发热、寒战，无恶心、呕吐，未予重视，未行正规治疗，3 d前再次出现腹部胀痛不适，伴有皮肤巩膜黄染，来我院检查，腹部超声提示：梗阻性黄疸，肝内外胆管扩张，胆总管内实性团块，占位性病变可能，胆泥团不除外，建议进一步检查: 肝功能：TBil：100.90 μmol/L，DBil: 63. 20 μmp1/L，IBil:37. 70 μmol/L；门诊以“胆管占位?梗阻性黄疸”收住我科，既往7年前外院行胆囊切除及胆道探查取石术。入院后查上腹部增强CT示:胆总管占位继发肝内外胆管扩张，考虑恶性，建议ERCP进一步检查；胆囊切除术后。MRCP: 肝总管及胆总管内占位，考虑胆道乳头状瘤可能，建议DWI+上腹部MRI增强扫描。胃镜示：浅表性胃炎，十二指肠降部可见胆道少许血性液体流出。复查肝功:TBil 144 10 μmol/L↑、DBil 91. 00 μmol/L↑、IBil 53.10 μmol/L、肿瘤系列:CA- 125 21.30 U/mL；血常规:RBC：3.89×1012/L、Hb：128. 00 g/L、PLT：192. 00×109/L。示无明显禁忌证，于2018年3月28日全麻下行胆道探查+胆肠吻合术，术中见胆管明显增粗，直径约3.5 cm，沿胆总管纵行切开胆管，胆道内大量灰黄色胶冻样组织伴出血，取出胶冻样组织后寻及其瘤蒂及伴行动脉，予以结扎，胶冻样组织快速病检回报胆管内乳头状黏液性肿瘤；遂行胆道肿瘤切除+胆肠吻合术，术后病理检查示:胆管内乳头状黏液肿瘤，术后病人恢复可，顺利出院。

讨论胆管内乳头状瘤(biliary papillomatosis，BP)临床上较为少见，国内称胆管乳头状瘤、多发性乳头状瘤或胆管乳头状瘤病；该病常呈多发性，广泛累及胆管系统，极易复发，恶变率高。根据是否分泌黏液可将本病分为黏液分泌型和非黏液分泌型；从2010年开始，WHO消化系统肿瘤分类将其作为一组独立的疾病；其病因尚不清楚，有文献报道胆道结石、寄生虫、原发性硬化性胆管炎等疾病的长期炎性刺激可导致胆管上皮及腺体增生、不典型增生，最终导致瘤变;Lee等[1]报道的58例胆管乳头状瘤病病例中有21例(36%)发现有胆道结石，11例(9%)有支睾吸虫病病史；也有些病例与先天异常疾病相关，Iwasaki等[2]报道了1例胆管乳头状瘤病起源于先天性胆总管囊肿合并有胆管与胰管结合的先天异常(anomalous junction of the pancreatobilialy ductual system, AJPDS),认为AJPDS导致胰液的反流，引起了胆道肿瘤；还有文献报道称其与胆管先天性囊样病变引起胆汁淤积等长期作用导致瘤变有关；总之该病发病机制不明，普遍观点认为胆管结石和炎症及胰液的长期刺激可导致胆管上皮细胞增生，组织异位，进一步引起乳头状增生甚至乳头状瘤。

本病好发年龄55～65岁，男女发病比例2∶1；临床表现缺乏特异性，主要取决于肿瘤的发生部位、大小和弥散程度及是否分泌黏液及黏液的分泌量及黏稠度；黄疸是最常见的临床症状，可表现为持续性或波动性黄疸，以波动性黄疸多见，可能与肿瘤组织的脱落、坏死组织及分泌的胶冻样黏液堵塞胆管有关；部分患者出现腹痛，多为右上腹绞痛，伴或不伴有寒战发热等胆管炎表现；文献报道大多数患者伴有胆囊结石和/或胆管结石，极少数出现胆道出血，本文患者行胃镜检查时可见十二指肠降部可见胆道少许血性液体流出，与炎症反复刺激导致瘤体表面出血有关。病程迁延的患者可出现胆汁性肝硬化表现，如腹水、脾肿大及上消化道出血等。

该病临床表现缺乏特异性，故术前诊断困难，实验室检查表现除胆红素升高外，多数患者会出现碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高；腹部超声、CT检查多提示肝内外胆管扩张，胆管内肿瘤不易发现，多误诊为胆囊结石、壶腹周围癌；MRCP重建可以见到病变呈弥漫性生长方式充满胆管系统，但胆管壁尚可见，有学者[3]称之为树枝状生长，并认为是本病的特征性表现；ERCP常因结石、炎症、血凝块、气泡的影响，使本病诊断困难，如检查发现胆管或十二指肠腔内有胶冻样黏液，应高度警惕本病存在；胆道镜直接观察胆道内部及其二级以下胆管分支，可见到附于胆管壁的息肉样赘生物，直视下活检即可明确诊断。

由于胆管内乳头状瘤具有病灶多发性、广泛性、易复发、易恶变等临床特点，故其治疗也较为困难。术前明确肿瘤范围，判断是否可以根治性切除对于制定外科治疗方案具有指导意义，因此术前肝胆外科医师、内镜医师、放射科医师和病理科医师的MDT讨论十分必要，如确定肿瘤可以根治性切除，则首选手术治疗，术中结合胆道镜，明确病变范围，决定手术方式和切除范围，尽量做到根治性切除；这是预后最好的治疗方案。对于无法根治性切除肿瘤的病例，可行肿瘤刮除和胆道引流等姑息性治疗暂缓症状；对于双侧胆管广泛性病变，有报道通过胆道镜利用激光治疗和胆管腔内放射治疗等改善预后；还有作者提出此病是肝移植新的适应证，认为肝移植是现在根治本病的唯一方法。

由于该病发病率低，现有随访资料不全，文献数据较少，还无法准确评价本病的生存期。文献报道58例患者，根治性切除的平均生存期60.87月，5年生存率可达81%[4]，姑息性治疗的平均生存期36月，差异具有统计学意义，可见根治性切除远期生存率明显高于姑息性手术或保守治疗者。

胆管内乳头状瘤发病率低，临床表现及诊断缺乏特异性，容易漏诊、误诊，对反复发作的梗阻性黄疸病人，特别是ERCP过程中未见结石，发现胆管或十二指肠腔内有胶冻样黏液，应高度警惕本病存在；以早期诊断、早期治疗，治疗上应加强多学科会诊，以根治性切除为首选治疗方案。