门静脉高压症的内镜下治疗

吴文治，朱启槐，施红旗

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000，1.消化内二科，2.肝胆胰外科）

产生门静脉高压症后，其来源血管肠系膜上静脉及脾静脉回流受阻，继而开放侧支循环，导致全身多个部位静脉曲张，尤以食管胃底静脉曲张显著。食管胃底静脉曲张破裂出血起病凶险、进展迅速、病死率高[1-2]。无论是对门静脉高压症静脉曲张的一级预防，二级预防还是其他治疗，内镜治疗始终占重要地位；且随着理念更新、内镜方法探索、治疗技术提高，内镜治疗对门静脉高压症的治疗作用得到进一步认可。内镜下治疗方法主要包括内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）、内镜下硬化剂注射术（endoscopic injection，sclerotherapy EIS）、内镜下组织黏合剂栓塞术，等等。尽管这些术式已经应用多年，但其内涵仍有一些变化，笔者结合国内外相关指南、研究成果和操作体验，针对这些治疗方式做一些简要评述。

1 EVL治疗

EVL治疗门静脉高压症的适应证包括：（1）急性食管静脉曲张出血；（2）经外科手术、介入等治疗后食管静脉曲张再发急性出血；（3）既往有食管静脉曲张破裂出血，进一步预防再出血。EVL治疗门静脉高压症的并发症包括：术中、术后大出血，术后食管狭窄，发热等。套扎术从食管、胃结合部位贲门开始，向口侧螺旋上移进行套扎，食管曲张静脉起始部位套扎尤为重要，每根曲张静脉可行多个套扎环，每个套扎环间距约1.5 cm。套扎时避开瘢痕部位，尽可能吸取较多静脉血管，通常以“满堂红”为标准，吸取血管组织困难时，可轻轻前后移动镜身以吸取更多曲张静脉。术后禁食24～48 h，之后冷流向温软半流质过度。根据需要，3周左右后再次套扎或进行EIS治疗，直至食管静脉曲张完全或基本消失。由于胃底曲张静脉直径过粗，或迂曲走行成团，套扎器直径很小，不能完整套扎血管，从而造成切割血管现象，严重时术后短期并发致死性出血，所以不适用于胃体和胃底曲张静脉，少数曲张静脉位于十二指肠时，曲张静脉一般不像胃那样粗，亦可行EVL。无论是一级预防还是二级预防，EVL均有良好效果，联合组织胶序贯疗法效果更佳。

大出血是EVL治疗门静脉高压症的最严重的并发症，需尽可能避免。选择的曲张静脉直径过宽，或没有对准曲张静脉吸取，导致血管套扎不全，切割血管导致大出血。所以曲张静脉直径超过2.0 cm不适合EVL。曲张静脉位于瘢痕附近，对瘢痕韧度判断不清，盲目吸取曲张静脉，套扎不成功，直接至血管破裂。对于反复套扎后瘢痕附近曲张静脉套扎需慎重。吸取曲张静脉过少，套扎球不牢固，致套扎环脱落过早，血管尚未完全机化闭塞而大出血。完美的套扎球是“头大脖子细”。另外术前装置未检查，负压吸引强度不够，造成套扎失败或套扎血管过少。因这种方式处于尴尬和危险的境地，给患者造成极大风险实属不该。

2 EIS治疗

EIS治疗门静脉高压症的适应证包括：（1）急性食管静脉曲张破裂出血；（2）有食管静脉曲张出血史，进一步预防再出血；（3）经外科手术、介入等治疗后食管静脉曲张再发急性出血；（4）不适合行EVL治疗的食管静脉曲张者。EIS治疗门静脉高压症的并发症包括：术中、术后出血，食管穿孔、破裂，纵膈感染，食管狭窄，异位栓塞，等。

EVS治疗机制为硬化剂注射入静脉后破坏血管内皮，引起白细胞浸润，形成血管闭塞[3]。EVS常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠。注射硬化剂起效慢，拔针时常出现喷血或涌血，因而曲张静脉粗大，静脉压力高时风险更高，这也是EVS应用受限的原因。胃底静脉曲张团一般较粗大，静脉内压力较高，硬化剂注射后曲张静脉血管壁出现溃疡，血管机化不彻底时，血管溃烂破裂会大出血导致死亡[4]。因此，一般不建议胃静脉曲张单独行EIS治疗。由于组织胶迅速凝固，能及时堵塞注射针孔，减少出血风险[4]，因而EIS治疗往往成为组织胶治疗的一个环节。

3 内镜下组织黏合剂栓塞术治疗

组织黏合剂治疗门静脉高压症的适应证包括：（1）急性食管胃底静脉曲张破裂出血；（2）择期治疗食管以外的消化道静脉曲张。组织黏合剂治疗门静脉高压症的并发症包括：异位栓塞，近期及远期排胶出血，局部黏膜溃疡坏死。传统胃底静脉曲张栓塞术采用碘油+组织胶+碘油的“三明治”方法。该方法碘油异位报道相对较多[5-6]。现在多是采用北京地坛医院李坪教授[7]创新的液体（聚桂醇+组织胶+聚桂醇）的“三明治”注射法。应用23 G一次性注射针，需其内外鞘透明，穿刺入静脉内能看到血液自然回流，以帮助判断注射位置是否准确。注射完毕后，迅速回撤针尖，予以外鞘管轻压注射点2～4 s，以防止组织胶外溢，针孔出血，组织胶毁损内镜。根据需要可重复其他点注射。充分有效阻断血流才能达到治疗效果和避免并发症，组织胶用量主要取决于静脉曲张的容积和内镜下分型。对于直径为10 mm的血管，建议首次组织胶用量约2 mL，直径为15 mm血管，用量约3.0 mL，可以有效阻断血流，在同一条静脉内2点或多点注射组织胶，能增加完全阻断血流效果。一般胃曲张静脉需要组织胶1～4 mL，每次增加量应为0.5～1.0 mL，过大量注射组织胶，可能引起异位栓塞。通常是倒镜注射，对于GOV1型静脉曲张亦可采取顺镜方式注射。治疗胃静脉曲张的患者，如果伴有食管静脉重度曲张，可同时进行硬化剂或套扎治疗，亦可采取序贯疗法治疗，有研究仍为其同样具有较好的临床应用价值[8]。李坪教授对胃食管曲张静脉组织胶的治疗理念是：内镜下精准食管胃静脉曲张断流术（endoscopic selective varies devascularization，ESVD），得到了多数同行认可并广泛推广应用。所谓ESVD，是根据门静脉MR或CTA及胃镜下曲张静脉走行，有条件可超声内镜，在胃黏膜内用穿刺针确定血管来源支，选择性血管来源支，予以硬化剂+组织胶+硬化剂“三明治”注射法。按照静脉曲张内镜下分型，将食管胃静脉曲张分为4型，具体见李坪教授主编《食管胃底静脉曲张探索》[7]，在此不再多述。精准治疗方法的核心是准确找到静脉分支，聚桂醇+组织胶充分灌注，完全阻断曲张静脉。食管胃底联通型的静脉曲张来源分支非常丰富，只有尽可能阻断所有胃底曲张静脉来源血管，才能达到治疗效果。超声内镜对于血管判断有其优势，可借助辅助寻找曲张静脉来源。Romero-Castro等[9]在超声内镜引导下注射组织胶治疗胃底静脉曲张5例，结果显示该方法安全有效，1年内未再出血。国内已有学者辅助内镜超声，不仅寻找血管来源支，而且可准确测定曲张静脉血管截面大小，测量血管容积，判断血管间是否相通，精确指导注射，实时监测血管闭塞情况，合理应用组织胶的用量，减少栓塞风险。

食管曲张静脉破裂活动性出血时，组织胶亦是止血利器。在破裂出血点远端血管内精准注射组织胶封堵血管来源，或在出血点近侧端注射组织胶直接封堵出血口，均可达到立竿见影的效果。但活动性出血时，往往视野受到严重影响，加大操作难度和风险，同时病情往往极度凶险，往往伴随窒息、休克、肝性脑病。需要医师快速止血，充分显露出血点尤为关键，注水镜有一定帮助，特殊情况下甚至需右侧位或将患者头位抬高，依靠重力作用，暴露出血点，快速精准治疗。这些方法在急诊气道保护，抢救设备充分的条件下往往需要用到。

组织胶应用较以往广泛，但同样不能忽视并发症风险，尤其是栓塞。内镜下治疗食管胃底静脉曲张出血的组织胶引起异位栓塞的机制是复杂的，正常情况下，胃静脉汇入的是门静脉，经过肝窦，一般不会引起异位栓塞。但是门脉系统压力升高，除常见的门体分流外，存在各种复杂吻合支曲张，如胃-肾分流、脾-肾分流、椎旁及腹膜后静脉等等[10]，有报道称门静脉压力梯度＜12 mmHg时，患者存在胃-肾和胃-腔分流的可能性达85.0%[11]。这种自发性分流通道可增加异位栓塞的风险，所以术前门静脉系CTA或MR除可以精确指导组织胶注射，亦可预测和避免栓塞风险。水化碘油是一种液态栓塞剂，由于不能迅速凝固，容易可通过吻合支分流进入体循环引起异位栓塞[12]，也因此，传统碘油三明治注射法应用减少。但也有研究报道指出，组织胶异位栓塞风险与注射速度呈反相关，与剂量呈正相关[13]。最后，门静脉高压时，门静脉血流淤滞容易形成门静脉血栓，血栓脱落可致肺栓塞。而聚桂醇能够加速血管硬化，闭塞血管，不仅可以增加组织胶充分填塞血管效果还可有效减少异位栓塞的发生[14]，另一方面，血管闭塞可以减少组织胶的用量，加速排胶，降低排胶出血风险[15]。血管机化，胃黏膜组织溃疡，组织胶会逐步排出。有报道显示，内镜下组织胶治疗后每年累计再出血率在18%～28%不等[16]，排胶时间在术后7～168 d，平均排胶时间（51.47±42.14）d。封堵不全是排胶大出血的主要原因，排胶出血后仍可重复内镜下治疗。

尽管这些风险发生率不高，但很多是致命性的，治疗前详细沟通和告知尤为必要。

此外，曲张静脉弹簧圈栓塞也有学者尝试，2011年，Binmoeller等[17]首次应用EUS引导下将弹簧圈成功置入患者的胃壁曲张静脉中，随后将组织粘合剂注入曲张的胃底静脉而达到治疗静脉曲张的目的。作为一种将内镜和超声相结合的新兴技术，EUS越来越多的应用于临床实践中。

4 小结与展望

由于门静脉高压症多以静脉曲张破裂出血于急诊首诊，起病急，病情凶险，因而急诊床旁内镜治疗静脉曲张出血在门静脉高压症内镜治疗中极为常见，风险极高，难度最大的操作，不能要求各个医院都能常规实施。未纠正的失血性休克、未被控制的肝性脑病，大量腹水曾经都是内镜治疗门静脉高压症的禁忌证，但指南认为，随着危重症监护医学的进步，在ICU及麻醉科的支持下，在征得家属充分理解和知情的基础上，或在全麻插管下，这些成为相对禁忌证，技术成熟的医院仍推荐采取急诊内镜治疗。回顾我院2018年1月1日至2019年1月1日一年来内镜治疗基本情况，曲张静脉内镜治疗323人次，其中抢救室床旁急诊治疗124人次，曲张静脉内镜治疗比高达38.4%，急诊床旁内镜仅有7例治疗失败，止血成功率高达94.3%，相当一部分患者是在病情极度凶险状态下完成的，取得了相当好的治疗效果。因此，各层次医院都有必要掌握门静脉高压症的内镜治疗基本知识，技术成熟的医院积极帮助基层医院提高内镜团队技术，惠及更多患者。