腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的临床分析

刘小健，何信众

（桐乡市第一人民医院 肝胆胰外科，浙江 嘉兴 314500）

胆囊多发结石是目前基层医院肝胆外科最常见的疾病，腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石的金标准[1]。因术前磁共振胰胆管造影（MRCP）能减少胆总管结石的漏诊及二次手术率，且患者总体住院平均费用与不检查MRCP组相比不具备统计学差异，故有学者认为胆囊结石患者术前需要常规推荐MRCP检查[2]。然而，极少数患者虽然LC术前MRCP未发现胆总管结石，术后却出现腹痛、腹胀、发热、血淀粉酶升高等一系列症状，再次检查MRCP发现胆总管残留结石。桐乡市第一人民医院每年开展LC近1000例，总体基数大，2010年1月至2017年12月期间我科共发生46例LC后的胆总管残留结石，其中2015年后的26例在我院行内镜逆行胰胆管造影/十二指肠乳头括约肌切开术（ERCP/EST）治疗，现将诊治体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组46例，男19例，女27例，平均年龄（59.5±5.6）岁，1例有阑尾切除术史，其余均无手术病史。所有患者LC术前均行磁共振胰胆管造影（MRCP），提示胆囊多发结石，胆总管、肝内胆管无明显结石，术前常规生化检查提示黄疸指数及血淀粉酶均正常。其中2010至2014年确诊的20例患者，由于当时我院尚未开展ERCP/EST手术，患者转至上级医院就诊，行ERCP/EST取石，术后恢复良好。2015年以后确诊的26例患者均在我院进行治疗，其中男12例，女14例，平均年龄（58.8±6.2）岁。结石直径均小于0.5 cm，大多数为单发，3例有2颗结石。

1.2 诊治经过

本院行ERCP/EST的26例患者中：（1）14例患者LC术后（4.2±1.2）d出现腹痛、腹胀等不适，术后常规生化检查发现总胆红素大于50 µmol/L，并且以直接胆红素增高为主，血淀粉酶均超过正常值3倍以上。再次复查MRCP发现胰腺周围少量渗出，3D重建发现胆总管内有龛影出现，考虑急性胰腺炎。遂按照急性胰腺炎对症处理，病情稳定后和家属再次沟通行EST治疗，经过治疗后1周左右基本出院。（2）10例患者LC术后（4.0±0.8）d出现腹痛伴发热，行血常规复查，白细胞及C反应蛋白明显升高，黄疸指数明显升高，总胆红素大于50 µmol/L，以直接胆红素增高为主。再次复查MRCP发现胰腺轮廓清楚，有6例胆总管细小结石可能，4例胆总管区域显示光滑，3D重建全部发现胆总管内龛影，按照急性胆管炎对症处理后，病情稳定，再行ERCP/EST治疗，经过治疗后1周左右痊愈出院。（3）另2例出院后1周由于腹痛、腹胀伴小便黄染再次来我科就诊，复查MRCP胆总管下段细小结石，胰腺轮廓清楚，3D重建可见胆总管内龛影，予以对症处理后腹痛腹胀缓解，随后行ERCP/EST治疗，术后1周内出院。

26例患者经过及时、有效、合理治疗后，均痊愈顺利出院。术后1、3、6、12个月随访均无明显不适。

2 讨论

2.1 发病原因

本组患者术前MRCP常规检查均提示胆囊多发结石，胆总管、肝内胆管无明显结石，术前常规生化检查提示黄疸指数及血淀粉酶均正常，可以基本排除原发胆总管结石漏诊可能，也可以排除肝内胆管结石下降至胆总管可能。考虑胆总管结石来自胆囊或者胆囊管内可能性大。结合笔者经验和文献报道[3-5]，术前MRCP提示胆囊内多发细小结石，胆囊颈管内结石患者，胆囊颈管、胆总管增粗者，术者术中操作不够细致，合并急性胰腺炎者可能是胆总管残留结石的高危因素。

本组患者胆总管残留结石的结石的原因可能有：（1）MRCP检查后，术前胆囊炎急性发作过程中或者手术麻醉导致的肌肉松弛，胆囊细小结石排入胆总管；（2）手术过程中，对于胆囊前后三角的显露需要术者或者助手对胆囊底部牵引的摆动，或者由于术者对胆囊牵拉的操作幅度过大，导致胆囊内或者胆囊颈管内细小结石从胆囊颈管内掉入至胆总管。本研究有24例患者的主刀医师开展LC不足2年，故该可能性较大。（3）术中解剖不充分，残余胆囊管过长或者存在残余胆囊，结石存留于残余胆囊管中而未被发现，后掉入胆总管。此原因可能存在于LC开展之初，由于对于胆囊管和胆总管汇合部的不熟悉，导致术中游离不够充分，胆囊管残留过长的问题。

2.2 临床及影像学表现

结合确诊46例胆总管残留结石的经验：一般出现胆总管残留结石的患者会有腹痛、腹胀情况，严重者并发急性胰腺炎以及急性胆管炎，同时一部分患者合并梗阻性黄疸，对于急性胰腺炎患者来说一般腹胀相对明显，合并血淀粉酶升高，而对于急性胆管炎患者腹痛相对剧烈，并且伴有高热。少数患者仅仅轻微腹痛不适。

对于胆总管残留结石合并急性胰腺炎患者，一般MRCP检查中T2加权像上均会提示有胰腺周围少量渗出，3D重建会发现胆总管内有龛影出现，而对于合并急性胆管炎患者，一般MRCP检查上T2加权像上均会胰腺周围轮廓正常，胆总管区域轻微模糊，3D重建会发现胆总管内也有龛影。仅仅轻度腹痛腹胀的患者则胰腺轮廓清楚、胆总管区域显示光滑，3D重建会发现胆总管内合并结石。

2.3 治疗及预防措施

ERCP/EST手术被广泛用于胆总管结石的治疗，早在20世纪90年代末就有通过LC联合ERCP/EST治疗胆总管结石的报道[6-7]，现在国内亦有很多LC术前联合ERCP取石的治疗方法的研究[8-10]。在1994年就有文献报道通过ERCP/EST手术取出LC术后残留胆总管结石[11]，并且提出了可以通过经皮肝穿刺胆管造影术，用充气球囊导管先扩张乳头或者直接将结石推入十二指肠的方法，目前已经发展到PTCD后应用胆道镜取石的方法[12]。也有经过经口胆道镜取石（POC），但因为操作困难和国产配件不足等原因，并没有广泛应用[13]。截止目前，对于胆囊切除术后胆总管结石的患者来说，内镜下治疗与手术治疗相比，并发症很少，已经成金标准[14]，ERCP/EST也被认为是处理胆总管结石的首选方式[15]。无论胆总管残留结石合并急性胰腺炎，还是合并急性胆管炎，以及轻微腹痛腹胀患者，治疗第一步控制当前症状，对症处理，完善MRCP检查后，明确胆总管结石位置，予以评估后可行ERCP/EST治疗，除非胆总管增粗明显，患者仍要求行腹腔镜下胆总管探查取石，可考虑后者治疗方式。本组26例患者中，未发现胆总管明显增粗患者，故全部行ERCP/EST治疗。所有患者经ERCP/EST治疗后均一周左右痊愈出院，术后随访一年亦无明显不适，证明此方式效果良好，可以作为LC术后胆总管结石治疗的优先选择。

针对胆总管残留结石的高危因素，对于患者来说就是尽早接受手术治疗，一旦胆囊内细小结石掉入胆囊颈管内，那么出现胆总管残留结石的可能性相当高。此外，也有研究显示，术前行MRCP检查，是预防LC术后胆管结石发生的保护因素[3]。同时作为术者来说术中操作细致，摆提胆囊动作幅度轻微，尤其是术者分离前后胆囊三角时牵引胆囊幅度不可过大，同时游离完胆囊三角后先处理胆囊颈管，处理颈管时必须有一个用分离钳从胆总管方向靠胆囊方向的边夹边推动作，防止胆囊颈管内的结石掉入胆总管内，减少胆总管残留结石的发生。

2.4 小结

本研究中，2010年至2014年收治的20例患者，因为当时我科尚未开展ERCP，所有患者需转至上级医院就诊治疗，不但治疗费用明显增加，而且治疗的方便性明显下降，患者家属满意度相当低，所幸我科医务人员沟通及时、处理及时，未发生医患纠纷。经过科室发展，2015年成功开展ERCP，同时术前常规仔细告知胆囊内细小结石有可能掉入胆总管内需要行ERCP治疗，而且术前检查发现胆囊多发细小结石者列为高危人群，术前应反复告知该可能性极大，使患者充分理解告知内容。

一般来说，LC术后1年内胆管内发生的结石为残留结石，1年后发生的为复发型结石。这些胆总管结石都是在术后极短时间内复查发现的，可以排除复发结石的可能，因而我们称之为“胆总管残留结石”。为了减少这种情况的发生，对行腹腔镜胆囊切除的患者术前一定要仔细阅读MRCP，评估这种“胆总管残留结石”的高危因素，做好术前合情合理及时的告知和沟通。术中要做到操作细致，减少牵引胆囊的幅度，先解剖胆囊管并予以夹闭，以避免手术过程胆囊管结石挤入胆总管。同时，对胆囊管的游离要充分，避免残余胆囊管过长，结石存留于其中而未发现。