腹腔镜技术在脾脏外伤治疗中的价值

郑刚，闫鹏，吴青峰

（郑州市第二人民医院 普外一科，河南 郑州 450006）

脾脏血运丰富，组织脆弱，是腹腔脏器中最易受损伤的器官之一。在腹部闭合性损伤中，脾破裂约占20%～40%；在腹部开放性损伤中，脾脏破裂约占10%左右[1]。脾脏破裂病情比较凶险，主要危险在于大出血，单纯脾破裂死亡率约为10%，若有多发伤，死亡率达15%～25%。随着微创治疗观念的深入发展，腹腔镜器械的不断改进，腹腔镜技术在腹部外伤中得到广泛运用。笔者单位于2012年2月至2018年4月对收治的外伤性脾破裂42例行腹腔镜探查及治疗，取得较为满意的临床疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组42例，其中男32例，女10例，年龄16～65岁，平均32.4岁。42例均为闭合性腹部外伤脾破裂，按致伤原因分，车祸伤28例，坠落伤11例，打击伤3例。单纯脾脏破裂30例，合并肋骨骨折6例，合并肝挫伤1例，其他合并轻重不等软组织伤。就诊时间0.5～7 h。本组42例都有不同程度的腹部疼痛，左上腹压痛，入院时血液动力学稳定34例，42例B超或CT检查均提示脾破裂，腹腔内有少至中等量液体。15例腹穿抽出不凝血。脾破裂损伤程度依据美国创伤外科学会的分级标准[2]，经腹部B超检查及手术确定，本组病例中损伤程度I级6例，II级22例，III级11例，IV级3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗：42例患者入院后立即插胃管，置尿管，监测生命体征变化，检测血红蛋白、红细胞压积，完善必要相关检查，备血，建立静脉通道，行控制性补液。根据病情轻重不同作相应处理，同时处理合并伤。I～II级脾破裂病例，如包膜下出血或腹腔积液少，血流动力学稳定（血压至少在90/60 mmHg以上），先行保守治疗，绝对卧床、禁食水、输液、应用止血剂，必要时输血，严密观察生命体征变化，如保守治疗中有下列情况者：血压不稳定，血红蛋白呈下降趋势，腹腔积液增加，则行腹腔镜下探查。

1.2.2 手术治疗：腹腔镜探查手术时间选择在入院后0.5 h～4 d。行全身麻醉，取仰卧位。于脐下缘穿刺建立气腹，置10 mm Trocar，进腹腔镜，气腹压12～14 mmHg。探查腹腔确诊脾破裂后，改体位为头高足低，并向右倾斜20°～30°，再分别于剑突下、左肋缘下锁骨中线及左腋中线肋缘下置入Trocar，吸去腹腔内积血及血凝块，探查脾脏。I级和II级损伤，采用保脾方案，如电凝止血、修补、止血沙布填塞及喷涂生物蛋白胶等方式止血。如破裂部位位于中下极，几乎离断，将其切除后电凝创面，抹生物胶，网膜覆盖后缝扎，确保不再出血，常规放置脾窝引流管。如III级损伤则行脾切除术，分离脾结肠韧带，以扇叶钳托起脾脏，离断脾肾韧带，Hem-o-lok夹闭胃短血管，显露脾门，以Endo-GIA切断闭合脾蒂，将标本放标本袋中延长操作孔取出，再次探查，无异常后于脾窝置一双套管引流。一旦腔镜下止血困难、出血多、血压不稳定或处理困难，及时中转开腹处理。

1.3 结果

42例患者行腹腔镜下探查后28例（I级损伤6例，II级损伤22例）腔镜下保脾成功，6例（III级损伤）行腹腔镜下部分脾脏切除，2例（III级损伤）腔镜下脾脏切除，6例（III级3例，IV级3例）中转开腹行脾切除，无死亡病例，住院时间9～15 d，无并发症发生，随访6个月～2年无迟发性脾破裂和凶险性感染发生。

2 讨论

脾脏是人体最大的免疫器官，具有造血及免疫功能。很长一段时间内，脾外伤一经确诊，一律行脾切除。脾切除术后患者，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染（OPSI），因此，如条件允许，应尽量保留脾或脾组织[1]。

脾外伤的处理要个体化，应根据脾外伤的程度、患者的全身情况、所在医院的条件以及术者的经验及技术水平等因素选择治疗方法[3]。而腹腔镜探查可以进一步明确诊断，判定脾脏的损伤程度，尤其对脾脏破裂分级困难和腹内相关性损伤诊断困难、疑问的病例。本组I级6例，II级22例在探查后选择保脾，术后绝对卧床、禁食水、输液、应用止血剂等治疗，术后10～14 d逐渐下床活动，无再次手术病例。本组6例术中探查脾脏中下极损伤，出血速度较慢，裂口距脾蒂有一定距离，几乎离断，可用超声刀将其切除后电凝创面，抹生物胶，如还有出血可用网膜覆盖后缝扎，并观察至少15 min，常规放置脾窝引流管。术后绝对卧床，严密观察。对于III级损伤以上的患者，血流动力学稳定，探查脾脏周围形成凝血块，出血较慢，可行腹腔镜下脾脏切除术。

脾脏损伤后，腹腔镜下保脾手术难度很大，腔镜下切除脾脏难度更大。相关文献报道，腹腔镜脾切除术的基本要求是患者血流动力学稳定，其适应证的选择及术中的操作技巧是治疗的关键[4]。在腔镜下脾脏切除过程中，脾蒂的处理是手术的关键与难点，术中大出血是最易出现的并发症，也是导致中转开腹的最主要因素[5]。笔者经验，出血多时，纱布填塞脾脏裂口，减少止血，分离脾蒂周围组织，仔细游离脾的后方、下极，充分游离脾蒂，插入Endo-GIA，一次完成脾蒂的闭合切割。出血少时，可采用二级脾蒂解剖法，超声刀分离胃脾韧带，打开脾蒂前方腹膜，紧靠脾门分离脾上下极血管间隙，显露脾脏上下叶血管，Hem-o-lok夹双重结扎脾上叶血管并离断，Endo-GIA再次闭合脾蒂，这样做中转开腹和术后创面渗血几率大大减少，术后并发症少，恢复快。处理脾蒂时，要轻柔、精细，切忌暴力牵拉，Endo-GIA闭合脾蒂时，避免反复试插，损伤胰腺及脾周血管，造成大出血、胰尾损伤。气腹压适当调高，助手默契配合，充分暴露，一手持吸引器，一旦发生出血，尽快吸出积血，快速有效止血，保持术野清晰。

对于合并休克的脾破裂的病例，抗休克的同时急诊开腹手术是恰当的治疗方法。腹腔镜探查受医师操作能力、脾破裂部位和出血速度的限制，如腔镜下探查出血位置深、镜下止血困难、活动性出血快、清理积血速度无法跟上出血速度，应立即中转开腹，挽救患者生命，一味强求在镜下解决可能会导致严重的后果。对于不得不切除脾脏而年龄又小的患者，术中可采取自体脾脏移植的方式。

综上，笔者认为在脾脏损伤的治疗过程中，根据病情，合理应用腹腔镜技术，在充分术前准备的同时采取腹腔镜探查，更能精确评估脾脏损伤程度，手术风险小，保脾成功率高，具有安全性、可行性、创伤小，利于患者术后快速康复，完全符合现代损伤控制外科（DCS）及快速康复外科（FTS）治疗理念，具有重要临床价值。