刘敏运用经方治疗糖尿病经验

武志娟（指导：刘敏）

（1.广州医科大学附属第一医院，广东广州 510120；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

糖尿病是一组代谢性疾病，属中医“消渴”范畴。消渴以口干、多饮、多食、多尿，或伴消瘦为主要临床表现，历代医家多将消渴分为上消肺燥、中消胃热、下消肾虚来进行辨证论治。刘敏教授为第三批全国优秀中医临床人才、广东省“优秀中医临床人才”，先后师从全国著名伤寒大家陈瑞春教授、熊曼琪教授、姚梅龄教授，金匮名家伍炳彩教授、陈纪藩教授，以及岭南温病名家彭胜权教授学习，并为国医大师孙光荣教授的授证弟子，从事中医临床、教学及科研工作30余年。刘敏教授崇尚中医经典，笃信辨证论治，擅用经方（古方）治疗各种疑难病证，特别是对糖尿病及其并发症的中西医结合治疗颇具心得。以下从病证与方证对应来总结刘敏教授运用经方治疗糖尿病及其并发症的临床经验。

1 糖尿病胃热证——白虎加人参汤

糖尿病的前期和早期胃热证候较常见。《伤寒论》第180条：“阳明之为病，胃家实是也”。刘敏教授认为仲景所说的胃家包括了胃和肠，甚至可以说是整个腹部。凡是在腹部胃肠的问题都应该属于阳明胃的范畴。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》曰：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”。胃热气盛故消谷善饥，热盛伤津则渴欲饮水。临床上，刘敏教授常用白虎加人参汤治疗此型糖尿病，取得良好效果。

白虎加人参汤由张仲景创制。《伤寒论》的阳明篇第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”；第168条：“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”；第170条：“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”；第222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。李杲在《脾胃论》中主张治疗消渴病“膈消者，以白虎加人参汤治之”。由此可见，临床上出现以口渴为主要表现的糖尿病患者，若病机邪实属中焦胃热气盛者，可用白虎加人参汤清阳明之燥热，同时可益气生津。

2 糖尿病胃肠湿热证——葛根芩连汤

先天肥盛之人，又好饮酒善肉食，嗜食辛辣刺激之品，则易损伤脾胃而致脾胃运化失职，胃肠痰湿蕴结，日久化热，化燥伤津，消谷耗液，最终发为消渴。正如《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。《伤寒论》原文云：“治太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。葛根芩连汤为仲景治疗挟热下利的方子，现代临床扩大其应用范围，急慢性肠炎、痢疾、糖尿病、腹泻等都能应用葛根芩连汤治疗，可谓古方新用。

陆九芝认为葛根芩连汤乃阳明主方，不独为下利所设。从葛根芩连汤的组方结构来看，该方具有清热生津和解表清里的功效，正好契合糖尿病胃肠湿热、燥热伤津的病机。江西国医大师伍炳彩教授对湿热有很精辟的论述，认为湿热所致的疑难杂病临床表现多端，湿热的病机变化与中焦脾胃的虚实有密切的关系，胃肠的湿热可以用葛根芩连汤治疗。仝小林教授为代表的团队也曾指出“葛根芩连汤可以降低空腹血糖及糖化血红蛋白，其效果是显著的”[1]。刘敏教授认为消渴病机中的湿热主要是在阳明胃肠，很多患者满面的油光，甚至头发都是油腻的，这些都是阳明湿热的表现。方中的葛根乃阳明之药，兼入脾经，又主肌肉，故针对阳明胃肠湿热和燥热都是非常好的清阳明经热的药。《神农本草经》、《本草经疏》中记载葛根“主消渴，起阴气”，意思是葛根能起地中的精气、阴气。葛根植物通常较高，有的可达十几米，葛根通过升腾的功用，对其末梢起到很好的濡养作用，故葛根是一种较好的通经药。

3 糖尿病胃肠瘀热证——桃核承气汤

瘀血是糖尿病发病中常见的病理产物和致病因素，而瘀热互结是2型糖尿病的重要病机特点之一。刘敏教授认为很多糖尿病患者表现的疲倦、口渴、口臭、便秘、肢体麻木等症状都与胃肠瘀热有关。《伤寒论》第106条曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。这首方剂具有泻热逐瘀的功效。主治邪热入下焦与瘀血互结的蓄血证。刘敏教授在临床上常用桃核承气汤治疗胃肠瘀热型糖尿病正切合病机，可通过清除胃肠瘀热而改善此类患者的胰岛素抵抗。

熊曼琪教授也认为糖尿病的病机与胃肠燥热有关，燥热灼伤阴血，导致血脉涩滞不行，经脉瘀阻不利，瘀血燥热互结，故治宜泻热通下、活血化瘀兼以益气养阴，可选用桃核承气汤加味。古玉梅等[2]的实验研究结果显示，加味桃核承气汤可降低糖尿病大鼠的血糖、血脂，对糖尿病大鼠大血管病变有一定的防治作用。

4 糖尿病胃轻瘫肝胃虚寒证——吴茱萸汤

糖尿病胃轻瘫是糖尿病胃肠植物神经病变中常见的慢性并发症，临床表现为上腹部不适、早饱、腹胀、嘈杂、恶心、呕吐、嗳气等症状，属中医的“呕吐、痞满、反胃”等病症范畴，基本病机为消渴日久，致脾气虚弱，运化失司。刘敏教授认为临床体质偏寒性的胃轻瘫患者，常见手脚冰凉，脉象沉弱，舌质淡，苔白或白腻，无胃热和寒热错杂的病症，故非常见的泻心汤证，而是脾胃虚寒或肝经寒气上逆所致。这类患者会有一些特征性的症状，如呕吐清水或呕吐不止，这正是吴茱萸汤证的适应症。如《伤寒论》第243条“食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之”；第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤方中吴茱萸、生姜治水气上冲之呕（吴茱萸较难服用，需用开水洗3～5次），人参、大枣甘缓调和诸气。患者胃虚，胃虚则水停，所以用人参、大枣可以从根本上恢复胃的功能。

5 糖尿病视网膜病变见脾虚中气不升证——益气聪明汤

脾虚与2型糖尿病的发生发展关系密切。刘敏教授认为血糖是人体的重要精微物质，是人体的物质基础，糖尿病患者由于素体亏虚、饮食伤脾或燥邪伤脾等原因导致脾气大衰，清气不升，脾虚无法将精微物质通过脾气上归于肺，不能通过肺朝百脉布散周身以灌溉五脏六腑、四肢百骸，故在血液或肌肤中寄存，从而表现出诸多并发症状。

视网膜病变是糖尿病患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。《黄帝内经》认为“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”；《脾胃论》认为“五脏皆禀气于脾胃，以达九窍”。临床上由于中气不足而出现的目不明与耳不聪，尤其在糖尿病老年患者中常见。

刘敏教授[3]认为糖尿病视网膜病变患者的根本病机是脾虚中气不足，精气不能上注于目，气虚血溢脉外，瘀血阻络，目失滋养。临床可用益气升清活络法治疗非增殖期视网膜病变，对患者视力改善可取得比较满意的效果，代表性方剂为益气聪明汤。

益气聪明汤方出自《东垣试效方》，方中黄芪、人参、升麻、葛根、蔓荆子都是升提之药，能助中气上升而灌注于清窍。有补中气、升清阳、散风热之功效，擅治中气不足、清阳不升而致内障初起、视物不清等症。

6 糖尿病脾肾阳虚证——附子理中汤

肾为先天之本，位于下焦，主气化，主全身水液代谢，可调节体内水液代谢平衡。在体内的阴精及水液的代谢过程中，清升浊降，皆需要肾气的蒸腾气化功能。较多糖尿病患者存在脾肾阳虚，水液失于蒸腾气化，或固摄无权，患者可出现小便频数，或尿中脂膏。

刘敏教授认为现代较多疾病均与阳虚、寒湿有关。阳者阴之根，阳气充足，则阴气全消，百病不生。阳虚、寒湿的多见与现代人的生活习惯不无关系，熬夜、冷饮、空调等在不断地损伤身体的阳气，正如李可老中医所谓“人之所病，在内分为阳虚、阳郁，在外无非寒湿、寒凝”；张景岳亦云“阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二……是皆真阳不足，火亏于下之消证也”。

刘敏教授判断糖尿病患者是否存在脾肾阳虚常用腹诊法。此类患者常腹部皮肤冰凉，手足冰冷，脉沉无力。这种情况的出现可能为阳气虚衰，阳虚则生外寒，也可能为寒气内盛。另外，患者还常见大便稀溏或便秘，只要脉象沉弱，均是阳气推动无力所致。临床遇到这种情况，阳气大衰，非大剂量的附子和肉桂不可。正如《黄帝内经》所说的“阳化气，阴成形”。故后期糖尿病患者多采用附子理中汤、真武汤之类的方剂治疗，且附子用量一般从15 g起用，量大者超过100 g，具体用量要根据患者的体质和病情来决定。用温药来化阴凝之邪，这也是李可、卢崇汉等医家的临床真知灼见。

7 糖尿病胃热脾虚证——半夏泻心汤

刘敏教授认为较多糖尿病患者伴有胃肠症状，胃热脾虚、寒热错杂为其常见的病机，临床可见腹部胀满，大便稀溏，或黏滞不爽，口气臭秽，面有痤疮等。由于胃火偏盛，可表现出胃纳亢进，饮食增多。而脾虚运化本已不足，胃之纳食增加反而使脾不堪重负，过度消耗脾气，加重脾的运化负担。同时随着患者饮食增加，脾运化无权，痰湿内生，蕴而化热。故其实质是湿热内蕴肠胃兼中气略虚所致。

刘敏教授采用半夏泻心汤为主方治疗胃热易饥多食，或者不欲食，甚至呕吐，同时伴随腹胀、大便稀、肛门灼热，舌质淡红，舌边尖红绛，脉弦滑数等湿热内蕴的患者，往往取效。

半夏泻心汤首见于《伤寒杂病论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤”。《金匮要略》也提到：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤方中的黄芩、黄连、半夏苦寒可以清热燥湿，干姜辛温可振奋阳气以化湿浊，人参、大枣、甘草可补益脾胃中气，全方可以开脾气、降胃热，梳理气机，使泻热不伤正，补虚不滞中。现代研究也证实半夏泻心汤治疗糖尿病胃轻瘫，对改善胰岛素抵抗状态有积极的作用[4]。

8 糖尿病脾肾虚寒，心肝郁热证——乌梅丸

《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”。乌梅丸作为厥阴病的主方，治疗上热下寒证。历经现代医家的继承与发扬，其适应症已涵盖了内、外、妇、儿等各科疾病，可谓是治疗临床多种疑难杂症的验方。

刘敏教授认为脾肾虚寒、心肝郁热在糖尿病中尤其多见。大多数糖尿病患者病程长，脾肾的虚寒非常普遍。但其中常有热象，这与厥阴病关系密切，如黄元御曰：“消渴者，足厥阴之病也”。厥阴风木由寒水而生，木能生火，又易化热，故易寒易热为厥阴风木的特点。厥阴病的实质是“两阴交尽，一阳复生”。两阴就是太阴和少阴，到厥阴时阴气达到最低水平，这时阳气开始初生。所以，太阴—少阴—厥阴—少阳，是阴气渐减、阳气渐生的过程。这个过程中，如果阴阳气不能够顺接，生发的阳气不能逐渐驱散阴寒，阴寒稽留不退，阳气受到郁阻，出现心（包）肝的郁热、胃的郁热则和脾肾的虚寒则同时存在的现象。郁热则有口干口苦、心胸灼痛、烦躁、饥饿等症状，虚寒则有腹痛、腹泻、水肿等症状。再加上厥阴有风的特点，症状多变，可变生诸证。临床上，刘敏教授常用乌梅丸治疗此证型的糖尿病患者，取得良好效果。

乌梅丸以乌梅为君药，补肝体，余药辛开苦降，既可温下焦之寒，补心肝脾肾阳气，又可清上焦邪热，寒温并用，兼调补助益，可使阴阳之气恢复平和顺接状态，为治厥阴病之主方。乌梅丸是治疗消渴病的一个验方。杨思为等[5]发现：乌梅丸治疗糖尿病胃轻瘫的患者可取得良好的效果，同时又能降低幽门螺杆菌（Hp）感染、胃泌素、内皮素的水平；李兰等[6]在临床中用乌梅丸加减治疗中重度糖尿病周围神经病变的患者，在提高神经传导速度和改善相应症状、体征等方面有较好的疗效。

刘敏教授在临床应用经方治疗糖尿病时，并非单纯地方证对应，而是通过深究病机变化，根据病机、标本虚实缓急不同来选择对应的方剂。刘敏教授认为糖尿病的治疗不仅仅是指降低血糖的问题，降低血糖只是一个手段，治疗糖尿病的目的是减轻患者痛苦，延长寿命，提高其生活质量。糖尿病中医病机与脾胃、肝肾等脏腑关系密切，由于脾不能散精而导致脾胃内热，内热伤阴，或水寒土湿，木气下陷，郁而化风，风火相煽，耗伤津液，导致上热下寒而发为消渴。临证要敏锐地捕捉患者的隐藏症状，探求病机的实质，根据患者的体质不同，随证治之，以取得理想疗效。