基于微信平台的同伴教育在PCI患者中的应用与效果研究*

□ 苏观 SU Guan 梁城英 LIANG Cheng-ying 张若 ZHANG Ruo 黄明远 HUANG Ming-yuan 陈延茹 CHEN Yan-ru*

经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是指通过经皮肤穿刺周围动脉，经血管途径将球囊导管和(或)支架等介入治疗器械送达狭窄的冠状动脉，对狭窄的血管进行扩张和(或)植入支架，从而改善心肌血流灌注的一种心脏导管治疗方法[1]。PCI凭借其创伤少、痛苦小、疗效好且恢复快等特点，已成为冠心病的主要治疗手段，且被患者广泛接受[2]。但是PCI术后患者有再发冠状动脉狭窄和堵塞导致再次手术的风险，且其发生与患者生活方式、用药依从性和二级预防参与情况密切相关，而我国患者相关的疾病管理状况并不乐观[3-5]。同伴教育是指在共同文化背景下，具有相似疾病、身体状况或经历的人们彼此分享信息、资源、理论或技能，在生活实践、社会和情感方面相互给予支持的一种新型的、重要的健康教育方式[6]。目前，同伴教育已广泛运用于慢性病(糖尿病、高血压)、癌症患者术后康复治疗的健康教育中[7-9]，取得了较好的效果。因此，本研究依托微信平台对PCI术后患者实施同伴教育，旨在提高PCI患者疾病自我管理能力，降低PCI术患者冠状动脉再狭窄或堵塞率，提高生活质量。

对象与方法

1.研究对象。采用方便抽样法选取我院于2017年3月至9月收治的冠心病患者104例，均已行PCI手术。采用随机数字表法将其分为两组，奇数为常规教育组(52例)，偶数为同伴教育组(52例)。患者纳入标准：(1)符合冠心病诊断标准和PCI手术治疗标准；(2)首次行PCI手术，且手术成功；(3)意识清楚，具备正常沟通交流能力；(4)能熟练使用智能手机微信等功能。排除标准：(1)认知障碍或有精神病史；(2)对研究过程排斥，不能配合研究；(3)既往行冠状动脉搭桥手术者；(4)合并其他严重疾病。(5)因死亡或其他原因退出研究者。患者自愿参与研究，并签署知情同意书。

2.干预方法。两组患者在住院期间接受相同的健康教育：由责任护士主导，通过日常的床边宣教、发放疾病知识手册等形式，告知患者PCI术后的相关知识、注意事项及出院后自我管理的相关知识。出院后，分别对两组患者实施常规教育和同伴教育。对研究对象进行为期半年的跟踪随访。

2.1 常规教育组。通过电话随访、患者定期门诊复查以及每月定期举办冠心病健康宣教讲座，对出院患者进行延续护理。

2.2 同伴教育组

2.2 .1 成立指导小组。指导小组由心内科2名医师、3名护士组成。人员选择要求：医师具备副主任医师及以上职称，有丰富的PCI手术经验；护士具备主管护师职称，本科及以上学历，擅长沟通和培训。指导小组负责选择、培训、考核同伴教育组组长，制定同伴教育内容，组织同伴教育实施和质量改进。

2.2 .2 小组分组情况。将52名研究对象分为7组，每组7～8名患者，每组设组长1名。分组要求：以患者为中心，根据患者的年龄、性别、文化程度、生活习惯、家庭情况、兴趣爱好相近的原则进行分组，尽量使每个患者都分配到合适的小组。

2.2 .3 组长的选择、培训与考核。(1)组长的选择标准：遵循医护人员推荐和自愿报名相结合的原则，并设立以下标准：①性格开朗，具备较强的语言表达能力和组织能力；②对本研究的积极性高，乐于将自身的治疗经验分享给他人，责任意识强；③高中及以上学历，擅长使用智能手机；④行PCI手术5年以上，疾病自我管理较好。(2)对组长进行培训：①培训形式：以集体授课为主，辅以个别针对性辅导。②培训时间：每次培训时间约2小时，每周培训3次，培训两周，共12小时。③培训地点：医院心内科活动室。④培训内容：同伴教育概念、实施过程的介绍；组长在同伴教育中的工作和作用；同伴教育过程中常见的问题及应对方式；如何与医护人员和小组成员有效沟通；疾病相关知识：冠心病的基础知识、用药知识及按医嘱服药的重要性、饮食和运动指导、生活习惯指导、情绪管理知识、疾病自我监控和急救知识指导、复查指导；PCI手术患者疾病自我管理中常见的问题及解决方式；如何应用微信辅助实施同伴教育。(3)培训考核：采用理论考试和面试两种形式，百分制计分，80分合格，7名组长均通过考核，理论考试平均86±4.53分，面试平均92±3.22分。根据考核结果，分析普遍存在的知识薄弱点，并进行强化学习。

2.2 .4 实施基于微信平台的同伴教育。(1)建立微信群：建立由指导小组成员和组长组成的微信群(1群)，指导小组成员定期推送冠心病的相关知识，组长定期反馈同伴教育实施情况，并进行质量改进；成立由组长和组员组成的同伴教育交流群(2群)，实施同伴教育，交流疾病治疗与自我管理心得，每个微信群均有1名指导小组成员，帮助解答组长无法回答的问题。(2)实施同伴教育：同伴教育指导小组成员与组长共同制定同伴教育计划，确定每周同伴教育内容。同伴教育各组组长通过微信群每周定期推送冠心病及PCI的相关知识，包括：饮食、运动、用药、冠心病二级预防、疾病自我监测、复查事项，指导病友进行疾病自我管理。每周组织小组成员进行一次视频群聊，了解其在疾病自我管理中存在的问题，鼓励诉说在疾病康复中遇到的困难和不良情绪，探讨解决方案；通过倾听、分享生活中的积极事件及疾病自我管理的成功经验，帮助病友缓解消极情绪，树立战胜疾病的信心。

3.研究工具

3.1 一般资料调查表。该表由研究者自行设计，内容包括：患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、吸烟状况、饮酒状况、病程、病变血管数、支架植入个数。

3.2 焦虑、抑郁程度评价。采用Zung编制的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[10]评估患者的焦虑、抑郁程度。SAS量表共20个条目，包括15个正向计分条目和5个反向计分条目；SDS量表共20个条目，包括10个正向计分条目和10个反向计分条目。按照中国常模结果，SAS标准分正常上限为50分，50分～59分为轻度焦虑，60分～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑；SDS标准分正常上限为53分，53分～62分为轻度抑郁，63分～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。本研究中测得SAS、SDS量表的Cronbach'sα系数为0.865，0.836。

3.3 冠心病自我管理量表。采用重庆医科大学任洪艳老师于2009年编制的冠心病自我管理量表[11](Coronary artery disease Self-management Scale，CSMS)评价患者疾病自我管理能力，该量表共7个维度，27个条目，包括：不良嗜好管理(4个条目)、症状管理(4个条目)、情绪认知管理(4个条目)、急救管理(3个条目)、疾病知识管理(5个条目)、日常生活管理(4个条目)及治疗依从性管理(3个条目)，采用Likert 5级评分法，总分为各条目得分之和，满分为135分，分数越高代表患者自我管理能力越好。量表信、效度高，其中重测信度(ICC)为0.910，内部一致性信度(Cronbach'α)为0.913，内容效度为0.94。

3.4 慢性病患者自我效能评价量表。采用美国斯坦福大学编制的慢性病患者自我效能评价量表，量表共有6个条目，每个条目的分值范围为1～10分，1分表示完全没有信心，10分表示有很大的信心[12]，6个条目的平均分反映了患者自我效能的平均水平，得分越高表明自我效能水平越高，1～3分表示自我效能处于低等水平，4～7分表示自我效能处于中等水平，8～10分表示自我效能处于高等水平，其Cronbach'sα系数为0.91，可信度高，已被广泛应用。

4.资料收集方法。两组患者分别在出院当天，由指导小组成员一对一地指导患者填写一般资料调查表、冠心病患者自我管理行为量表、焦虑抑郁自评量表、慢性病患者自我效能评价量表。出院6个月，由指导小组成员通过面对面或电话回访的方式，再次指导患者填写以上各表。

5.统计学方法。采用Excel2013进行数据统计，SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料用率和百分比进行描述，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差进行描述，两组前后比较采用配对t检验，两组间比较使用独立样本t检验，检验标准α为p＜0.05。

结果

1.随访情况。随访过程中，同伴教育组有3例中途退出研究，失访率为2.9%，成功完成随访的101例，患者一般资料差异均无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。详见表1。

2.干预前后两组患者焦虑抑郁情况。干预前，两组患者均有轻度焦虑、抑郁。干预后，两组患者焦虑、抑郁情况减轻，且同伴教育组焦虑、抑郁得分低于常规教育组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。详见表2。

表1 患者一般情况

表2 患者焦虑、抑郁情况得分(分，

表2 患者焦虑、抑郁情况得分(分，

3.干预前后两组患者自我管理各维度得分及总分比较。干预后，两组患者自我管理各维度得分较干预前均明显提高，且同伴教育组得分高于常规教育组；干预后，两组患者自我管理各维度得分除急救管理、治疗依从性外，差异均有统计学意义(p＜0.05)。干预后，两组患者自我管理总分较干预前均显著提高，且同伴教育组得分高于常规教育组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。详见表3。

4.干预前后，两组患者自我效能得分比较。干预后，两组患者自我效能得分较干预前均有所提高，且同伴教育组得分高于常规教育组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。详见表4。

表3 患者自我管理各维度得分及总分(分

表3 患者自我管理各维度得分及总分(分

注：干预前后，同伴教育组自我管理总分比较t=23.426，p＜0.001；常规教育组自我管理总分比较t=12.068，p=0.021

表4 患者自我效能得分(分，

表4 患者自我效能得分(分，

讨论

1.基于微信平台的同伴教育可显著提高冠心病患者自我管理能力。PCI术后患者必须坚持长期服药、改变生活方式、控制危险因素等二级预防措施。尽管住院时责任护士已经给予了相关的健康教育，但多数患者仅能在出院1个月内有较好的自我管理能力，此后依从性逐渐降低[13]。研究显示，建立完善的随访制度，对出院患者定期进行随访，可以加强患者对疾病的认知，提高依从性，改善预后[14]。但目前我国常规的随访工作量大、耗时多、效率低，常无法满足患者出院后的健康知识需求。本研究显示，两组患者在出院时的自我管理能力得分较低，经过6个月的干预后，同伴教育组自我管理得分明显高于常规教育组，其中不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、疾病知识管理、日常生活管理5个维度得分差异具有统计学意义(p＜0.05)，说明基于微信平台的同伴教育可以有效提高患者的自我管理能力。分析其原因在于，同伴教育是具有相似经历和相似背景的人在一起分享信息和观念的教育方式，是一种新型的教育方式[15]。以同伴教育小组的形式分享冠心病和PCI的相关知识，患者间进行讨论交流，相互学习，更好地掌握疾病康复知识，加强疾病自我管理。借助微信平台进行同伴教育，更加方便快捷，小组成员可以随时随地交流，并且可以借助图片、视频等传媒工具帮助患者理解疾病相关知识。因此，基于微信平台的同伴教育可以显著提高患者的疾病自我管理能力。

2.基于微信平台的同伴教育可有效减轻患者的焦虑抑郁程度。焦虑、抑郁情绪是患者的不良心理体验。首先，由于PCI手术费用较高，患者存在较大经济压力。其次，患者术后需要改变生活方式、长期口服用药、定期复查，且存在血管再堵塞及再次手术的风险，心理压力较大。另外，患者对冠心病及PCI术后康复知识缺乏正确认知，导致大部分患者术后存在焦虑、抑郁等负面情绪。本研究中，干预前，两组患者均存在轻度焦虑和抑郁，经过6个月的干预，患者焦虑、抑郁情绪减轻，且同伴教育组效果优于常规教育组，分析其原因可能在于，在同伴教育中，通过每周一次的视频交流，患者可以抒发内心的不安情绪，寻找病友的帮助与支持，而有同样经历的患者能够切身体会患者的感受，将自己的成功经验分享给患者，其他患者也更容易接受。另外，通过微信群分享冠心病和PCI术后康复的相关知识，病友之间对疾病康复的知识进行交流，有利于患者正确掌握疾病相关知识，缓解焦虑、抑郁情绪。左燕等[16]对50例实施支架植入术后患者进行同伴教育，发现同伴教育可以帮助患者查找负性情绪产生的原因，同伴们可以针对性地帮助制定解决方案，缓解焦虑情绪。曲哲等[17]对37例行经皮冠状动脉腔内血管成形术的冠心病患者实施同伴教育，发现可以在一定程度上缓解患者的焦虑、抑郁情绪。由此可见，基于微信平台的同伴教育可以减轻患者的焦虑、抑郁情绪。

3.基于微信平台的同伴教育可提高患者自我效能水平。自我效能是指个体对自己能够成功执行某一特定任务的能力的主观判断，是对自己能力的预期，同时也是指一个人对自己能够达到预设目标或能够成功的信心及信念[18]。PCI患者的自我效能影响其对疾病的认知和治疗行为的选择、实施和坚持。本研究中，干预前，患者自我效能水平较低。干预后，同伴教育组患者自我效能得分与常规教育组相比显著提高，与陈海燕等[19]研究结果一致。分析其原因在于，基于微信平台的同伴教育患者之间具有相似的特征，共同的经历，在传授疾病相关知识方面比专业医务人员具有更多的时间和空间优势，同伴之间用通俗易懂的语言分享知识，患者更容易接受，通过分享疾病管理的成功经验，提高患者对疾病的认知和战胜疾病的信心。由此可见，基于微信平台的同伴教育可以提高患者的自我效能。

结论

综上所述，基于微信平台的同伴教育应用于PCI手术患者，可以显著提高患者的自我管理能力和自我效能，改善患者的焦虑、抑郁情绪，且可以节约人力、物力，值得推广应用。