尼可地尔对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心功能及心肌微循环灌注的影响

张红梅，陈凤英

心肌梗死是冠心病最凶险的表现形式，也是导致冠心病患者死亡的主要原因。随着我国居民饮食结构、生活习惯等改变，近年来急性心肌梗死患者数量增多且呈年轻化趋势［1］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后血管开通率较高，残留的狭窄较少，因此PCI成为目前临床治疗急性心肌梗死的主要治疗手段［2］。尼可地尔在PCI围术期应用较为广泛，且有一定的心脏保护作用［3］，但对急性心肌梗死PCI后患者给予尼可地尔是否具有心肌保护作用及改善心肌微循环灌注的研究报道较少。本研究旨在探讨尼可地尔对急性心肌梗死患者PCI后心功能及心肌微循环灌注的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年1月在内蒙古医科大学附属医院行PCI的急性心肌梗死患者400例，均符合《急性心肌梗死症候诊断标准规范化研究》［4］中的急性心肌梗死诊断标准。纳入标准：（1）首次发生心肌梗死并行PCI；（2）收缩压≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压≥60 mm Hg；（3）心肌梗死发病时间在12 h内；（4）符合冠状动脉造影适应证［5］。排除标准：（1）合并心源性休克、风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、消化道出血者；（2）入院时有发热和电解质紊乱、心房颤动、束支传导阻滞者；（3）近6个月内有手术史、脑卒中病史及既往有本研究所用药物过敏史者；（4）合并严重肝肾功能障碍者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和试验组，每组200例。两组患者性别、年龄、高血压及糖尿病发生率、发病至PCI时间、心肌梗死部位、非ST段抬高者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经内蒙古医科大学附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情同意并签署同意书。

1.2 方法 两组患者均经桡动脉或股动脉行急诊冠状动脉造影，并记录冠状动脉病变情况，根据梗死相关动脉，给予球囊扩张及支架植入。对照组患者于PCI前给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20080078）100 mg口服，1次/d，替格瑞洛（瑞典 AstraZeneca AB生产，注册证号H20120486）90 mg口服，2次/d；PCI后给予单硝酸异山梨酯（上海信谊万象药业股份有限公司生产，国药准字H19990113）口服，20 mg/次，1次/d。试验组患者在对照组基础上，于确诊后给予尼可地尔（中外制药株式会社生产，注册证号：H20150023）10 mg口服；PCI后给予尼可地尔口服，5 mg/次，3次/d。两组患者均连续治疗6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 PCI后TIMI血流分级及TIMI心肌灌注（TMP）分级观察两组患者PCI后即刻TIMI血流（0级为无血流灌注，1级为造影剂部分通过但冠状动脉狭窄远端不能完全充盈，2级为冠状动脉狭窄远端造影剂充盈完全但显影慢，3级为正常血流［6］）、TMP分级（0及为无心肌充盈显影，1级为心肌缓慢充盈显影且造影剂滞留到下一次造影，2级为心肌造影剂充盈和排空缓慢但造影剂滞留在3个心动周期以上，3级为正常心肌灌注［7］）。

1.3.2 心功能指标 采集两组患者PCI后6 h、24 h肘静脉血，检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）；PCI后1周检测左心室射血分数（LVEF）。

1.3.3 心肌微循环灌注 使用经静脉心肌声学造影结合腺苷负荷检查评价患者心肌微循环灌注情况，包括毛细血管横截面积之和、血流速度、心肌血流量。

1.3.4 不良反应 观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x ±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIMI血流分级、TMP分级 试验组患者PCI后TIMI血流分级、TMP分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 心功能指标 试验组患者PCI后6 h、24 h CK-MB、cTnI、NT-proBNP低于对照组，PCI后1周LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 两组患者PCI后心功能指标比较（x±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the groups after PCI

表2 两组患者PCI后TIMI血流分级、TMP分级比较（例）Table 2 Comparison of TIMI blood flow grading and TMP grading between the two groups after PCI

2.3 心肌微循环灌注指标 试验组患者PCI后毛细血管横截面积之和、血流速度、心肌血流量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组患者PCI后心肌微循环灌注指标比较（x±s）Table 4 Comparison of indicators of myocardial microcirculation perfusion between the two groups after PCI

2.4 不良反应 治疗期间，对照组患者出现头痛42例，不良反应发生率为21.0%；试验组患者出现头痛12例，不良反应为6.0%。试验组患者治疗期间不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=19.268，P＜0.05）。

3 讨论

PCI是目前临床治疗急性心肌梗死患者的较好方法，其对血管重建作用明显，可有效控制心肌梗死范围，并保留心室功能；但PCI中需植入支架或球囊扩张，对冠状动脉进行扩张的同时会导致冠状动脉内皮损伤，继而激活血小板，促进血栓形成，可能会形成局部炎性反应，引起或加重心肌损伤［8］。

尼可地尔在治疗冠心病、心肌梗死中具有双重作用，一方面可有效对静脉进行扩张，减轻心脏前负荷，进而增加冠状动脉血流量；另一方面，尼可地尔能够激活线粒体ATP敏感性K+通道，并模拟心肌的缺血预适应，进而抑制心肌重塑，有效延缓心肌细胞凋亡［9］。本研究结果显示，PCI后试验组患者TIMI血流分级、TMP分级优于对照组，提示尼可地尔可对急性心肌梗死患者PCI即刻冠状动脉血流产生明显的积极影响，与周红君等［10］研究结果基本一致。

CK-MB诊断心肌损伤的灵敏度和特异度较高，具有独特的抗原性，NT-proBNP的t1/2较长且稳定性好，可有效反映心肌损伤程度［11-12］。本研究结果显示，试验组患者PCI后6 h、24 h CK-MB、cTnI、NT-proBNP低 于 对 照 组，PCI后 1周LVEF高于对照组，提示尼可地尔有效提高急性心肌梗死患者PCI后心脏射血分数，改善心肌功能减轻心肌损伤程度，分析其可能机制为：尼可地尔可使细胞膜出现超级化，进而缩短动作电位时程，有效阻断Ca2+内流，并稀释Ca2+浓度，扩张血管，延缓心肌细胞凋亡，进而发挥心肌保护作用［13］。本研究结果显示，PCI后试验组患者毛细血管横截面积之和、血流速度、心肌血流量高于对照组，其可能机制包括以下2个方面：（1）尼可地尔可抑制细胞内外Ca2+、Na+交换，进而抑制钙超载，减少中性粒细胞介导的微循环栓塞；（2）尼可地尔可促进一氧化氮释放，并扩张心脏表面大血管，进而有效改善心肌供血［14］。丁平等［15］对高龄非ST段抬高型急性心肌梗死患者给予尼可地尔5 mg/d，结果显示，尼可地尔可改善患者LVEF及舒张早期左心室瓣前叶峰流速，降低脑钠肽、血管紧张素Ⅱ水平，从而改善患者心功能并预防心室重构，本研究结果与之基本一致。但本研究观察指标NT-proBNP对心肌损伤的灵敏度更佳，并增加了心肌微循环灌注指标，较之前研究更全面。本研究结果还显示，试验组患者治疗期间不良反应率低于对照组，可能因单硝酸异山梨酯的主要不良反应为头痛，而尼可地尔则可能会降低头痛的发生，因而患者治疗依从性提高，药物不良反应减少。

综上所述，尼可地尔可有效改善急性心肌梗死患者PCI后心功能及心肌微循环灌注，且安全性较高；但本研究仅测定了PCI后24 h内心肌酶指标，可能会低估心肌损伤情况，且缺乏长期随访结果，结果结论仍需要大样本、多中心及长期随访进一步证实。