重症医学科呼吸机相关性肺炎的影响因素及病原学特点分析

李伟，李莉

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）的主要类型之一。据报道，国外VAP发病率、病死率分别为6%～52%、14%～50%，国内发病率、病死率分别为4.7%～55.8%、19.4%～51.6%，近年来其因经济负担重、医保支出多、死亡风险高而成为国内外研究热点［1-4］。VAP具有地方性和流行病特点，危险因素较多，且不同地区病原菌存在一定差异。本研究旨在分析重症医学科VAP影响因素及病原学特点，为当地有效开展VAP防治工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月—2017年12月在宜昌市中心人民医院重症医学科行机械通气治疗者195例，其中发生VAP 76例（观察组），未发生VAP 119例（对照组）。参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》［5］中的VAP诊断标准：机械通气＞48 h或拔管、撤机48 h内胸部正位DR片显示新发或演变的浸润影，且至少满足以下2项：（1）体温＜36.0 ℃或＞38.0 ℃或较基础体温增加≥1 ℃；（2）肘静脉血白细胞计数＜4.0×109/L或＞10.0×109/L；（3）支气管、气管内有脓性分泌物（排除肺栓塞、肺结核、肺水肿、肺肿瘤等）且可培养出病原菌。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）机械通气时间＞48 h；（2）年龄≥18岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）近1周内有气管插管史或合并气管、口咽部创伤者；（2）机械通气72 h内死亡、治疗依从性差、病情未愈坚持出重症医学科者；（3）败血症、多发性感染等所致肺部感染者。

1.3 观察指标

1.3.1 病死率 观察两组患者重症监护室住院期间死亡情况并计算病死率。

1.3.2 临床特征 采用Excel表格建立数据库，遵循双人录入、专人核对、及时备份等原则，通过翻阅病历资料收集患者性别、年龄、体质指数（BMI）、肺部基础疾病（如慢性支气管炎、肺气肿等）发生情况、血清清蛋白、机械通气时间、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分及抑酸治疗、激素治疗、镇静治疗、抗生素使用情况。

1.3.3 细菌培养结果 采用气管镜支气管肺泡灌洗、气管内导管吸引等技术获取患者肺深部或下呼吸道分泌物，室温下1 h内送至细菌室，常规革兰染色及镜检，合格者（每个低倍镜视野：鳞状上皮细胞＜10个或白细胞＞25个或白细胞/鳞状上皮细胞＞2.5∶1）进行接种培养，连续2次培养出相同菌株可确诊。

1.3.4 药敏试验结果 采用K-B纸片扩散法［6］进行药敏试验，所用仪器为BD phoenixtm100全自动微生物鉴定药敏分析仪，抗菌药物纸片购自英国Oxoid公司。质控菌株包括肺炎克雷伯杆菌（ATCC700603）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、大肠埃希菌（ATCC25922）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；重症医学科VAP的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，自变量选取采用逐步回归法（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病死率 对照组患者死亡31例，病死率为26.0%；观察组患者死亡31例，病死率为40.8%。观察组患者病死率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.569，P=0.009）。

2.2 两组患者临床特征比较 两组患者BMI、男性比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者年龄大于对照组，血清清蛋白水平低于对照组，机械通气时间长于对照组，APACHEⅡ评分及有肺部基础疾病、抑酸治疗、激素治疗、镇静治疗、＞2种抗生素治疗者所占比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1～2）。

表1 两组患者临床特征比较（x±s）Table 1 Comparison of clinical features between the two groups

表2 两组患者临床特征比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical features between the two groups

2.3 多因素Logistic回归分析 将表1～2中有统计学差异的指标作为自变量，将VAP作为因变量（变量赋值见表3）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、血清清蛋白、机械通气时间、APACHEⅡ评分、肺部基础疾病、抑酸治疗是重症医学科VAP的独立影响因素（P＜0.05，见表4）。

表3 变量赋值Table 3 Variable assignment

表4 重症医学科VAP影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of VAP in ICU

2.4 病原菌特点 VAP患者共培养出病原菌95株，其中革兰阴性菌68株（占71.6%）、革兰阳性菌16株（占16.8%）、真菌11株（占11.6%），见表5。

2.5 药敏试验 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌对多粘菌素B、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南及美洛培南耐药率较低，均＜20.0%，见表6；金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素的耐药率均为0，见表7；白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌对两性霉素B的耐药率均为0，见表8。

3 讨论

VAP是临床最常见、最重要的HAP类型，也是机械通气治疗最常见的并发症之一，其病死率较普通人群高3～20倍［7］。本研究结果显示，本组患者VAP发病率为39.0%（76/195）、病死率为40.8%，均高于我国平均水平（发病率为15%、病死率为38%）［8］，应引起临床重视。

本研究结果显示，年龄、血清清蛋白、机械通气时间、APACHEⅡ评分、肺部基础疾病、抑酸治疗是重症医学科VAP的独立影响因素，分析其原因可能如下：（1）随着年龄增长，机体各项功能呈渐进性衰退，免疫力低下，易遭受外界病原菌及自身移位病原菌侵袭，加之呼吸肌功能减弱，故易引发感染［9-10］；（2）清蛋白可维持胶体渗透压、承担脂质和电解质转运及合成抗体等作用，当清蛋白＜28 g/L时机体易发生组织灌注不足、电解质紊乱、免疫力低下等，进而易引发感染［11］，故临床应对行机械通气治疗者加强营养支持；（3）有研究表明，上呼吸道具有过滤、加温、加湿气体等作用，而机械通气不仅破坏其生理作用，还使外界气体直接进入下呼吸道，并带入大量病原菌，且随着机械通气时间延长导致以上负面效应逐渐累积［12］；（4）APACHEⅡ评分＞20分者常处于昏迷状态，吞咽反射、咳嗽反射不同程度减弱甚至消失，易发生误吸而导致下呼吸道感染［10］；（5）慢性支气管炎可使支气管壁长期充血水肿，黏膜细胞变性坏死，纤毛变短、脱落、参差不齐，气道纤维化，变性能力和清除能力降低，故合并慢性支气管炎者VAP发生风险升高；（6）肺气肿患者肺泡融合，Ⅰ型肺泡上皮细胞肿胀变厚，内质网呈空泡状扩张，线粒体肿胀，Ⅱ型肺泡上皮细胞增殖不利于维持通气/血流比例，故合并肺气肿者VAP发生风险升高；（7）胃液pH值为1.5～2.0之间可杀死胃内细菌，但重症医学科大多数患者交感系统兴奋性增高，为了预防应激性溃疡而大量使用抑酸药物，但当胃液pH值＞4.0时患者易发生革兰阴性菌大量繁殖情况，病原菌移位可引发肺炎［14-15］。

表5 VAP患者细菌培养结果（n=95）Table 5 Culture results of bacterial in VAP patients

表6 主要革兰阴性菌对常用抗菌药耐药情况〔n（%）〕Table 6 Drug resistance of main Gram-negative bacteria to common antibacterial agents

表7 主要革兰阳性菌对常用抗菌药耐药情况（n/N，株）Table 7 Drug resistance of main Gram-positive bacteria to common antibacterial agents

表8 主要真菌对常用抗真菌药耐药情况（n/N，株）Table 8 Drug resistance of main fungi to common antibacterial agents

本研究结果还显示，VAP患者共培养出病原菌95株，以革兰阴性菌为主，其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌最为常见，三者对多粘菌素B、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南及美洛培南耐药率较低，对大多数抗菌药物耐药率较高，与既往研究结果相一致［16-17］。分析其耐药机制可能如下［17-18］：（1）产生抗菌药物灭活酶，如超广谱β-内酰胺酶、耐苯唑西林酶等；（2）耐药基因突变，由于DNA拓扑异构酶作用而使药物作用靶点异常，抗菌药无法在靶区达到最小抑菌浓度；（3）通过改变外膜蛋白而降低对抗菌药的通透性；（4）通过形成生物膜、自动泵出系统、整合重排多耐药基因而产生多重耐药性。因此，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌感染所致VAP应首选碳青霉烯类广谱抗菌药。

综上所述，年龄、血清清蛋白、机械通气时间、APACHEⅡ评分、肺部基础疾病、抑酸治疗是重症医学科VAP的独立影响因素，VAP病原菌以革兰阴性菌为主，且主要革兰阴性菌对多粘菌素B、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南及美洛培南耐药率较低，对VAP患者经验性应用抗菌药具有一定指导作用。但本研究为单中心研究，样本量较小，人力物力有限，故所得结论尚有待进一步研究证实。