腔内修复与保守治疗Stanford B型主动脉夹层的疗效比较*

姜海军，霍静，赵博，李潇，杨植，陈磊，尹晶，徐繁

（承德医学院附属医院 1.血管普外科，2.全科医学科，3.输血科，4.放射科，5.肿瘤内科，河北 承德 067000）

Stanford B 型主动脉夹层患者 30 d 病死率为10%～70%[1]。对伴并发症患者推荐早期开展外科干预[2-3]，但无并发症者的治疗方案仍存在较大争议。国外多建议首选保守治疗[4]，国内研究[5-6]往往不予区分是否伴并发症，均以腔内修复治疗为主。近期亦有国内分析[7]提示应根据病情进行个体化治疗，但证据级别低。本研究拟前瞻性分析腔内修复与保守治疗无并发症的B型主动脉夹层的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2016年6月承德医学院附属医院接受治疗的72例Stanford B型主动脉夹层患者为研究对象，开展前瞻性随机对照研究。研究获得本院医学伦理委员会批准，按入院先后顺序将患者随机均分为腔内修复组合保守治疗组。腔内修复组36例。其中，男性28例，女性8例；年龄34～81岁，平均（52.81±8.17）岁；发病至入院时间3～27 d，平均（17.14±3.15）d，其中＜14 d者12例；伴高血压者29例，伴动脉粥样硬化者12例，伴糖尿病者15例。保守治疗组36例。其中，男性26例，女性10例；年龄35～82岁，平均（53.50±9.27）岁；发病至入院时间 4 ～ 26 d，平均（17.53±3.14）d，其中 ＜14 d 者14例；伴高血压者28例，伴动脉粥样硬化者13例，伴糖尿病者17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①经64排螺旋电子计算机断层扫描（computed tomography,CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）确诊为 Stanford B 型主动脉夹层。②未伴有下肢缺血、肾功能衰竭、内脏缺血、主动脉破裂等并发症。③符合NIENABER等[8]提出的腔内治疗指征：近端撕裂口与左侧骨下动脉开口距离＞1.0～1.5 cm；主动脉夹层动脉瘤最大直径＞5.5 cm；存在持续开放的原始内膜撕裂口；存在假腔进行性扩张；反复发作性疼痛；至少一侧肾动脉及肠系膜上静脉由真腔供血；至少一侧髂股动脉无夹层分离，且该侧动脉无严重狭窄或扭曲等。④随访依从性良好。⑤对本研究知情且签署同意书。排除标准：①Stanford A型主动脉夹层外科术后出现的Stanford B型主动脉夹层患者。②Stanford B型主动脉夹层术后复发，需再次治疗的患者。③沟通及认知功能障碍患者。④伴精神症状患者。⑤未经控制的糖尿病、恶性肿瘤患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 腔内治疗组 均应用 Talent支架胸主动脉覆膜支架（美国Medtronic公司）治疗，支架直径30～42 mm，长度60～160 mm。围术期控制血压、心率，术后早期应用硝酸甘油静脉泵入，逐步过渡至口服药物，以控制血压。在数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）监视下开展手术 ：①局部麻醉下，经左肱动脉插入导管，至主动脉弓，进行降主动脉造影，标出左锁骨下动脉开口、夹层破裂口位置等解剖学参数。②选择左侧或右侧股动脉作为介入路径，送入5 F导管至主动脉弓并造影证实导管在真腔，更换超硬导丝，导入支架性人工血管推送器至恰当位置，降低血压至90 mmHg以下，逐渐退出导管鞘，释放移植物，使支架自然张开固定于主动脉壁，本组内7例患者同时接受球囊扩张。③复查造影，确认无移位、内漏或移植物扭曲等事件后，逐步结束手术。④术后1周内接受Ⅰ级护理，1周后复查主动脉CT血管造影，酌情出院，严格随访。36例患者中，12例左锁骨下动脉或主动脉弓部受累，接受开窗或烟囱术，该部分患者术后应用阿司匹林抗血小板，持续3个月。

1.3.2 保守治疗组 患者入重症监护病房，密切监测血压、血氧饱和度等生命体征指标，保持绝对卧床，接受药物治疗。早期均应用乌拉地尔、硝酸甘油等降压静脉泵入，使心率下降至患病前或稍低于患病前水平，血压下降至比患病前血压低20～30 mmHg。待病情稳定后，尤其是9例伴有腹胀、腹痛，在胃肠功能恢复后，逐渐加用血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂等口服降压药物，及β-受体阻滞剂等降口服心率药物。在应用血管扩张剂之前需先控制心率，避免直接扩张血管导致交感神经兴奋而增加左室射血速度。对19例疼痛患者，积极应用吗啡等药物镇痛镇静，其中3例接受人工冬眠疗法。所有患者在心电监护下保守治疗1～2周，血压、心率均平稳且达标，临床症状完全缓解，复查主动脉CT血管造影，显示主动脉夹层稳定无进展，转入普通病房，继续控制血压、心率，酌情出院，严格随访。

1.3.3 观察指标 ①近期预后 ：院内死亡情况、并发症发生情况。②采用门诊随访、电话随访、住院复查相结合的方案对出院患者进行持续随访，随访起始时间为转出本院当日，截止时间2017年12月，出院后1、3、6个月、1年及以后的每年均复查1次。随访内容为患者的存活情况、有无疾病相关并发症、血压控制情况及影像学检查结果。其中疾病相关并发症仅考虑需再次外科或介入治疗干预及严重影响患者生活质量的并发症，如腔内修复术后出现少中量内漏，但未导致假腔增大，处理措施仅为随访观察，不纳为疾病相关并发症。③于随访末期（2017年10～12月）复查CT血管造影（美国GE公司），检查并统计主动脉近中段假腔血栓化患者占比，并与治疗前比较，观察真腔就假腔直径变化情况。其中假腔血栓化包括完全血栓化和部分血栓化。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本和配对样本t检验，计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验和Fisher确切概率法，生存率采用Kaplan-Meier法，比较采用Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者院内症状改善效果比较

腔内治疗组36例患者植入动脉支架36枚，均成功释放，其中35例（97.22%）术后症状均明显缓解，1例（2.78%）患者于术后第8天死亡，死亡原因为脑梗死。保守治疗组中27例（75.00%）症状明显缓解，待病情稳定后出院；5例（13.89%）患者症状未明显好转，选择回当地医院继续接受治疗；4例（11.11%）患者院内因夹层破裂死亡，死亡时间分别为入院第1、4和10天。腔内治疗组院内症状明显缓解并出院者与保守治疗组比较，差异有统计学意义（χ2=7.432，P=0.000），腔内治疗组多于保守治疗组。两组院内病死率采用Fisher确切概率法比较，差异无统计学意义（P=0.357）。

2.2 腔内治疗组手术相关并发症发生情况比较

除死亡患者发生脑梗死外，尚有1例术后夹层逆行进展者、1例急性肾功能不全者、3例一过性精神障碍者，其中夹层逆行进展者接受Wheat术后康复，急性肾功能不全者对症治疗后好转，一过性精神障碍者强化观察且未予特殊干预。

2.3 两组随访结果比较

排除保守治疗组4例及腔内治疗组1例院内死亡患者，其余患者均接受持续随访，截至2017年12月，随访时间1～29个月，中位时间22个月。腔内治疗组累积生存率与保守治疗组比较，差异无统计学意义（χ2=2.405，P=0.121）（见附图）。其中腔内治疗组1、2年累积存活率分别为97.1%和90.7%；保守治疗组1、2年累积存活率分别为81.3%和78.1%。保守治疗组累积死亡7例，其中4例为院内病情未有效控制，转当地医院继续治疗者，该4例中，3例于当地医院治疗期间死亡，死亡时间为随访第2、3、7周，死因考虑为夹层破裂，余1例当地医院治疗后病情好转出院，但病历提示存在肾功能不全，最后于随访第16周死于肾衰竭；另外3例为本次治疗好转出院患者，其中2例死因考虑为夹层破裂，死于出院第10、14周，余1例死因为脑梗死，死于出院第26周。腔内治疗组累积死亡3例，死亡时间分别为随访第3、74和84周，2例考虑为夹层破裂，1例死因为肾功能衰竭，本例患者院内即出现急性肾功能不全。

2.4 两组随访期间疾病相关并发症发生率比较

附图 两组累积生存率曲线图

除前述死亡患者所表现出的并发症外，腔内治疗组中发生疾病相关并发症2例，1例于随访第17周发生逆行性A型主动脉夹层，接受再次干预，行升主动脉+主动脉弓人工血管置换，术后恢复良好；1例内漏增多导致胸主动脉近心端假腔呈瘤样扩张，于随访第51周接受二次腔内治疗后内漏消失。保守治疗组中发生疾病相关并发症3例：1例随访第7周开始，表现出双下肢无力，皮肤感觉正常，考虑为肋间动脉栓塞脊髓缺血，仅予抗栓塞治疗并持续随访；2例慢性肾功能不全，截至随访末期均已开始透析治疗。包括致死的并发症在内，排除院内死亡，随访期间，腔内治疗组35例患者共出现5例并发症，占14.29%；保守治疗组32例患者共出现10例并发症，占31.25%，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.769，P=0.096）。

2.5 两组血管病理变化情况比较

腔内治疗组血栓形成率与保守治疗组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腔内治疗高于保守治疗组；两组治疗前及治疗后真腔最大直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），腔内治疗组随访末期假腔最大直径与保守治疗组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腔内治疗组低于保守治疗组，同时两组治疗后真腔直径较治疗前均明显升高，假腔直径较治疗前均明显减少，组内差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

附表 两组血管病理变化情况比较

3 讨论

针对Stanford B型主动脉夹层的国内近期报道多将腔内修复治疗作为主要治疗方案：马祥云等[9]对57例B型患者开展腔内修复术，手术成功率100%，院内及随访期间仅1例死亡；付志明等[10]纳入20例B型患者，术中仅出现2例并发症，随访1年未见死亡患者。本研究腔内治疗组共36例患者，1例术后近期死亡，3例随访期间死亡。患者预后亦较好。其治疗原理[11]是利用人工支架封堵内膜撕裂口并扩张真腔，从而使假腔闭塞来治疗疾病，术中仅需要处理最主要的上段撕裂口，而远端破口由于主要流入通道被封闭且真腔扩张、假腔缩小，可逐渐形成血栓以自然封堵。本研究腔内治疗组中90.63%患者假腔内血栓形成，且真腔最大直径明显增加，假腔最大直径明显减少，与陶然等[12]报道一致，提示封堵上段主要撕裂口有助于促进血管重塑，从而有效改善患者预后。

但腔内治疗属于侵入性操作、植入物也可能导致额外的并发症[13]，这均可能增加患者中远期不良预后风险，因此对不伴并发症的Stanford B型患者，是否确有必要开展腔内治疗，仍有必要深入探究。对该类疾病，预后不良的直接原因可能包括[14]：①发生继发的主动脉外膜破裂，血液穿透外膜，导致致命性损伤；②肾脏、肠系膜血管及下肢末梢缺血，导致肾功能衰竭、内脏缺血等致病性并发症。而如果未发生肾衰竭等并发症，则提示患者血供可能相对健康，其继发性的主动脉外膜破裂风险也相对较低，对该类患者，通过保守治疗控制血压以减少血液进入假腔概率，有助于延迟夹层的进一步撕裂并减少继发性破裂风险，这有助于减轻疾病损伤，以改善患者预后。本研究保守治疗组中，在院内症状得到有效改善而出院的27例患者，随访期间仅死亡3例，GROMMES等[15]报道的中远期病死率为15.4%，均提示对不伴并发症的患者，开展保守治疗，疗效相对可靠，与国外报道[16-17]结果相符。

本研究发现，腔内治疗组院内近期预后更好，症状缓解出院患者明显更多，说明该治疗方案能够迅速改善患者临床。病死率稍低于保守治疗组，也提示该治疗方案有助于提升患者预后。且保守治疗组患者，如果院内未能有效控制症状，在院外死亡风险极高，5例转入当地医院治疗者，4例均死亡，进一步提示，腔内治疗能够迅速改善患者临床症状，从而减少近期死亡风险，与既往报道[18-19]结论相符。由此可见，对未伴有并发症的Stanford B型患者，优先通过保守治疗控制症状，在临床症状无法改善时再接受腔内治疗，可能更具临床应用价值，与近期研究[20]结论相符。

综上所述，本研究结果提示，对未伴有并发症的Stanford B型患者，院内治疗期间采用腔内修复治疗能够更有效地改善临床症状。而无论采用保守或腔内治疗方案，只要能在院内控制临床症状并成功出院，其中远期预后是相似的。提示可能需根据患者实际情况选择治疗方案。