全膝关节置换术皮肤切口不同缝合方式的对比研究

王毅 吴东 李静 宋朝晖 郭人文 孔祥朋 柴伟

（中国人民解放军总医院骨科，北京100853）

随着手术技巧的不断进步和快速康复理念的普及，全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）获得了广泛开展，预计到2030年，美国年TKA数量将达到350万例[1]。但是TKA的不满意率仍高达20%，其原因包括假体松动、假体周围感染、疼痛、切口相关并发症等[2]。为了提高关节置换术后患者满意度、功能评分及快速康复，切口缝合获得了越来越多的关注。切口缝合的目的是促进皮肤的快速愈合，具有可接受的疤痕，没有诸如开裂或感染之类的并发症。TKA的切口浅表感染（surgical site infection,SSI）发生率达到了0.2%～1.1%，其治疗手段主要有增加换药次数、延长抗生素使用时间、二次手术等[3,4]。目前骨科常用的缝合方式主要有吻合钉、缝合线和皮肤粘合剂[5,6]。手术吻合钉和缝合线在愈合时将皮肤的边缘保持在一起，通常于术后10～14 d去除；也可以使用可吸收的美容缝合线皮内缝合，但以上方法均未完全封闭切口，需要定期换药和更换敷料。皮肤粘合剂以液体形式产生，并在与组织接触时聚合形成牢固的粘合，将相对的皮肤边缘保持在一起，并于术后5～10 d脱落，由于粘合剂可以将切口完全封闭，术后无渗血渗液，不需要定期换药及更换敷贴。文献表明，皮肤粘合剂使用简单，缝合时间短，具有相似的美容效果和类似或更高的患者满意度[7-9]。

由于TKA术后切口长，功能锻炼时局部张力较大，担心皮肤粘合剂无法提供类似皮钉的足够拉力，一旦发生切口裂开不愈合甚至感染则是灾难性的，所以早期在关节置换领域应用较少。近年来，随着材料学的发展，皮肤粘合剂在关节置换术中的应用逐渐增多[10-12]。基于全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）中应用皮肤粘合剂的成功经验[13]，将此切口缝合方式应用到TKA中，采用皮内可吸收缝线联合皮肤粘合剂替代传统的皮钉缝合。本研究旨在比较TKA中皮肤粘合剂和皮肤吻合器的皮肤闭合效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2017年10月连续收治的100例初次TKA患者，男35例，女65例；年龄51～74岁，平均（63.3±10.5）岁。采用皮肤吻合器闭合切口的50例作为传统缝合组，男17例，女33例；年龄53～74岁，平均（64.5±9.7）岁；膝关节骨关节炎43例，类风湿性关节炎5例，银屑病型关节炎1例，创伤性关节炎1例。采用皮内可吸收缝线联合皮肤粘合剂闭合切口的50例作为美容缝合组，男18例，女32例；51～73岁，平均（63.5±11.2）岁；膝关节骨关节炎42例，类风湿性关节炎6例，强直性脊柱炎1例，创伤性关节炎1例。两组患者年龄、性别比例、病因均无统计学差异。排除标准：①手术区有既往手术史、外伤史、感染史，有陈旧瘢痕、窦道等；②任何原因导致膝关节翻修病例。

1.2 试剂与仪器

皮肤粘合剂（n-丁基-2-氰基丙烯酸盐，德国贝朗公司生产的蓝灵组织胶水）；4/0可吸收缝线、美容缝合线及皮肤吻合器；Quill可吸收倒刺缝线；氨甲环酸氯化钠注射液（1 g∶100 ml）。

1.3 术中处理

手术切口需彻底电凝止血，氨甲环酸多次浸泡手术视野，且于开皮前30 min和关皮前分别静脉输注氨甲环酸1 g，深筋膜及皮下分别用Quill可吸收倒刺缝线及4/0可吸收缝线严密缝合以关闭死腔、减少张力，使切口两端对合齐整。传统缝合组：关闭深筋膜前放置引流管，皮下用4/0可吸收缝线缝合（皮内不缝合）、酒精纱布擦拭完毕后直接皮肤吻合器钉皮，覆盖无菌敷料（纱布纱垫），切口每隔1日需消毒换药，直至术后15 d采用特定拆钉器拆除皮钉，通过电话随访及门诊复查统计切口愈合情况。美容缝合组：关闭深筋膜，不放置引流管，皮下用4/0可吸收缝线缝合，美容缝合线缝合皮内后，无菌纱布擦干切口周围皮肤，再用皮肤粘合剂薄而均匀地涂抹于切口表面宽约5 mm，60 s后即可覆盖无菌敷料，术后切口无需消毒换药，10 d后即可揭开敷料，暴露切口（图1、2）。

图1 美容缝合组术后即刻（A）、2周（B）切口和传统缝合组术后即刻（C）、2周（D）切口

图2 皮肤粘合剂使用示意图

1.4 皮肤粘合剂使用的注意事项

①不适用于任何感染、炎症、弥漫性出血的切口；②每支皮肤粘合剂限一个切口使用，避免交叉感染；③皮内缝合需对合齐整，避免皮内翻或外翻，防止胶水渗入皮下，影响切口愈合；④关闭切口前必须充分电凝止血，应用胶水前必须擦干皮肤，否则胶水与血液混合影响切口愈合；⑤只需涂抹薄薄一层，过厚会影响粘合强度；⑥避免浸泡、摩擦、抓挠、暴晒；⑦术中深筋膜缝合完毕后，关节腔注射50 ml氨甲环酸，既能起到局部压迫止血的目的，又可以检验缝合的效果，如有渗出，局部采用不可吸收缝合线（强生公司提供，型号：W4843）加强缝合；⑧切口粘合完毕后，根据术中情况进行膝关节最大屈曲角度测试，如果切口有明显渗出，查找原因，加强缝合或者涂抹皮肤粘合剂。

1.5 随访时间及评价指标

术后2周和3个月进行术后随访，使用Hollander切口愈合评分（Hollander wound evaluating score,HWES）及患者-观察者瘢痕评估量表（patient-observer scar assessment score,POSAS）作为主要结局指标[14,15]，切口并发症（红肿、渗出、裂开、皮下血肿、感染等）、切口愈合评价标准、视觉模拟评分法（visual analogue score,VAS）、膝关节活动度（range of motion,ROM）、缝合时间（缝合深筋膜至切口覆盖）、住院时间等作为次要结局指标。

切口愈合评价标准（术后2周）：①甲级愈合指伤口愈合良好，无红肿不良反应；②乙级愈合指伤口愈合处有炎症表现如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合指伤口化脓，需切开引流等处理。

HWES（术后2周）：切口错位、切口对合不齐、对合边距超过2 mm、切口边缘内翻、过分扭曲、整体美观度（每项1分，0～6分，6分最佳）。

POSAS（术后12周）：由非常满意（0分）到非常不满意（10分），由医师及患者分别从不同角度评价，共30分（图3）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行成组t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

100例患者全部获得随访，随访时间为3个月。

2.1 两组术后并发症比较

图3 POSAS内容

美容缝合组：1例术后20 d出现切口下端渗出，原因是皮下缝合线结致皮肤切口点状破溃，予以加压包扎后渗出停止；1例术区周围红肿皮疹，考虑皮肤粘合剂过敏反应可能性大。传统缝合组：2例术后切口下端持续渗出，予以加压包扎后好转；2例术后3 d引流口加压包扎后仍有渗液，予以引流口缝扎，引流口停止渗出；1例切口周围红肿，术后15 d拆钉后红肿逐渐消失，考虑皮钉反应可能性大；1例误缝引流管，二次手术取出。两组患者术后2周的切口并发症发生率有统计学差异，美容缝合组的并发症少于传统缝合组（P=0.049，表1）。

表1 两组患者切口愈合情况（n=50）

2.2 两组HWES比较

美容缝合组为（3.9±2.1）分，传统缝合组为（2.6±2.1）分，术后2周美容缝合组切口愈合评分高于传统缝合组（P＜0.001）。

2.3 两组POSAS比较

美容缝合组为（18.5±9.8）分，传统缝合组为（26.0±13.5）分，术后12周美容缝合组患者切口满意度高于传统缝合组（P=0.01）。

2.4 两组VAS评分比较

美容缝合组为（3.8±2.8）分，传统缝合组为（4.2±2.1）分，术后2周两组疼痛评分无统计学差异（P＞0.05）。

2.5 两组膝ROM比较

美容缝合组为 112.8°±11.8°，传统缝合组为113.2°±10.1°，认为术后3个月两组患者膝关节术后ROM无统计学差异（P＞0.05）。

2.6 两组缝合时间比较

美容缝合组为（35.2±8.8）min，传统缝合组为（33.2±12.6）min，两组患者的缝合时间无统计学差异（P＞0.05）。

2.7 两组住院时间比较

美容缝合组为（6.0±3.2）d，传统缝合组为（7.6±4.6）d，美容缝合组的住院时间少于传统缝合组（P=0.045）。

3 讨论

目前，TKA中常规使用皮肤吻合器关闭切口，优点是操作简便，而缺点是：①钉合后伤口部位皮肤凸起可能影响愈合；②需要敷料并定期换药；③伤口愈合前不能接触水；④必须二次就医用专用工具拆除吻合钉；⑤钉脚也会形成蜈蚣脚疤痕；⑥护理价格相对较高。TKA术后是否放置引流管一直存在争议[16]，有报道称放置引流管会增加术后输血率，且引流管放置与否与皮下血肿、深静脉血栓、切口感染率并无相关性，所以无明显证据表明TKA术后需常规放置引流管[17]。

SSI是任何手术最普遍的问题，外科医师很关注哪种伤口闭合方法能最好地预防浅表伤口并发症。TKA理想的切口缝合方式有以下标准：①使用方便；②节省时间；③切口并发症少；④舒适度高；⑤护理简单；⑥花费少。皮肤粘合剂的材质为n-丁基-2-氰基丙烯酸盐，作为单体可与OH-反应成聚合物，且可有效阻挡与切口感染的有关金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，对革兰阳性微生物的生长和繁殖有一定抑制作用[18]，其突出的作用是快速封闭切口、有一定的抗菌抑菌功能、防水透气、安全美容、减轻疼痛。对医务人员来说：可以快速处理切口以节约时间；避免针扎风险、操作安全；患者满意度高，早期出院以提高周转率。对患者来说：无需换药及拆线；没有针脚可满足患者的美容要求及满意度；切口封闭可早期触水以提高生活质量[19,20]。普外科、皮肤科及泌尿外科等相关研究证实，皮肤粘合剂可以有效减少手术时间、降低SSI发生率、增加患者满意度[18,21]。虽然皮肤粘合剂及皮内可吸收缝线的市场价格同引流管及皮肤吻合器相差不多，但考虑到后期消毒换药、拔除引流管、拆线等潜在费用及出院后护理上的不便，再加上手术时间的延长必然会相应增加麻醉等相关费用，所以美容缝合法同样可以减少患者经济负担，但本研究并未纳入医疗费用作为考量指标。相关文献报道，n-丁基-2-氰基丙烯酸盐可引起部分患者的过敏性皮炎，本研究随访过程中发现1例疑似皮肤粘合剂过敏患者，予以清除表面粘合剂及抗过敏治疗后症状消失[22,23]。中国人民解放军总医院骨科是国内首次在初次THA术中采用皮肤粘合剂关闭切口，结果显示应用皮肤粘合剂可以抵抗切口张力，并获得较好的临床随访结果。为了保证缝合质量，术中深筋膜缝合完毕后，关节腔注射氨甲环酸既能起到局部压迫止血的目的，又可以检验缝合效果，如有渗出，局部采用不可吸收缝合线（强生公司提供，型号：W4843）加强缝合，切口缝合完毕后，膝关节做最大屈曲角度测试，如果切口有明显渗出，查找原因，加强缝合或者涂抹皮肤粘合剂。

本研究中两组患者仅在皮内及皮肤缝合方式上有一定差异，而深筋膜及皮下缝合方式、术后功能锻炼方法及计划完全相同，故认为美容缝合法对膝关节术后活动度无影响，术后3个月膝关节活动度随访结果也证实了这一观点。

使用皮肤粘合剂应注意以下事项：①术中涂抹时注意切忌渗入切口内，影响切口愈合；②只需涂抹一遍，即可达到抗张力目的。③关闭切口前必须充分电凝止血，每支皮肤粘合剂限1个切口使用，避免交叉感染。

本研究证明，在张力较大、无菌条件要求高的TKA手术切口中，应用皮肤粘合剂联合皮内缝合减少切口相关并发症、增加患者满意度，降低平均住院时间及医保支出，而手术时间及膝关节术后活动度无明显差异。但由于本研究随访时间较短且缺乏基础实验研究，有待于进一步长期随访证明其远期效果。