甲状腺未分化癌误诊教训

张会仁

【摘 要】本文报告一例，二级中医院在三级医院专家参与会诊情况下出现的甲状腺未分化癌误诊案例，汲取误诊的经验教训，提出了防止误诊的措施。

【关键词】甲状腺癌;未分化;误诊;教训

Misdiagnosis and lessons of undifferentiated thyroid cancer Zhang Huiren Luanlan CountyHospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei 063500 China

Abstract：Objective To This paper reports an exampie， misdiagnosis of undifferentiated thyroid cancer in the second-class hospital of traditional chinese medicine with the participation of experts from the thrd-class hospital，learning from the experience and lessons of misdiagnosis this paper puts forward some measures to prevent misdiagnosis.

Key words： Thyroid carcinoma ; Undifferentiated ;Misdiagnosis; Lesson

【中圖分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2018）03--01

病例资料，患者，男，60岁。2017年2月26日以“咽痛20余天”入住我院耳鼻咽喉科（和科主任有朋友关系），查体颈前无肿胀，甲状腺体积增大，无压痛，边界清，右侧可触及约3*3cm大小肿物，质硬，表面光滑，无触痛，与周围组织无粘连，可随吞咽上下移动。双侧颈区可扪及明显肿大的淋巴结。平素无吞咽困难，无进食疼痛，肿块无渐增大，无颈部闷胀感，无发热，无盗汗，无声音嘶哑，无咳嗽咳痰及胸闷心悸，无多饮易饥，无情绪激动，无渐消瘦，无乏力等自觉症状。彩超示：1、右甲状腺包块（TI-RADS分级：4A级）。2、双侧颈部实性结节（考虑淋巴结）。实验室检查 三碘甲腺原氨酸略增高2.01，甲状腺素 ，游离T3 、T4，促甲状腺素 ，甲状腺球蛋白（TG） ，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab） ，甲胎蛋白（AFP） ，癌胚抗原（CEA） ，前列腺特异性抗原 ，游离前列腺特异性抗原 ，糖类抗原CA125 ，糖类抗原CA19-9 ，甲状旁腺素均正常。 患者于全麻下行右甲状腺及峡部切除术，术中冰冻病理，请联盟的三级甲等医院病理科主任会诊，甲状腺切除顺利，术中冰冻报告示为结节性甲状腺肿伴淋巴细胞亲润;峡部甲状腺炎及坏死组织。按预定术式结束手术。术后切除物病理（右侧）甲状腺亚急性炎症，伴广泛坏死及纤维化。（气管前）结节性甲状腺肿，伴淋巴细胞浸润。（峡部）甲状腺炎症及坏死组织。2017年5月发热两天，触及右颈部肿物，伴疼痛，给予抗炎治疗未见好转。就诊于唐山工人医院，查B超示：甲状腺右侧叶术区不均匀包块（考虑炎性肉芽肿）;右颈部低回声淋巴结。颈胸CT：气管后方软组织肿块并环状软骨破坏，2.83*2.05cm，考虑肿瘤病变。右肺中叶软组织肿块大小2.50*2.51cm，考虑肿瘤性病变。双肺多发软组织结节，较大者位于左肺下叶，直径1.62cm，考虑转移瘤可能。行支气管镜检查：右肺肿物，肺癌？支气管镜取病理回报，大量纤毛柱状上皮细胞，未见癌细胞。17年7月4日就诊天津市肿瘤医院。取我院保存蜡块标本病理会诊：右侧甲状腺恶性肿瘤，考虑为间变大细胞型未分化癌。免疫组化：CK（+），TTF-1（-），TG（-）Ki-67（>50%+），降钙素（散±），Pax-8 （-），Galectin-3（-） ，

LCA（±），CD30（-）临床诊断：甲状腺未分化癌术后复发伴两肺多发转移。原聘请初诊专家和院内病理医师重新切片和回顾病理记录同意误诊结论。家属考虑患者高龄，且病情进展迅速，放化疗意义不大，预后极差，拒绝再次手术和放化疗、气管切开术等进一步治疗，转我院保守治疗二个月后死亡。导致医患纠纷通过协商得以解决。

讨论

甲状腺未分化癌（undifferentiated thyroid carcinoma UTC）是甲状腺高度恶性的肿瘤，又称间变性癌或肉瘤样癌，致死率极高且比较少见，好发于老年人，UTC多表现为颈前肿块且快速增大，临床有提示意义症状如吞咽困难、声音嘶哑、喘鸣及呼吸困难。病理诊断仍然是金指标，显微镜下HE染色观察是基础，UTC组织学特点取决于梭型细胞、磷样和上皮样细胞、巨细胞三种主要细胞成分的构成，表现为梭型和巨细胞为主的肉瘤样形态，以上皮细胞的癌样形态或两者混合。[1]常需要结合免疫组织化学染色结果，大多数UTC不同程度表达上皮性标记物，包括各种CK、EMA和CEA，但上皮性标记阴性不能完全排除UTC可能， TG通常阴性或弱阳性，30%病例可表达TTF1，部分病例可表达PAX8，TTF1少量细胞+，PAX8部分细胞+。结合酶标和组织形态可做出诊断和鉴别诊断。本例病人，60岁，身体状况良好，手术医生对患者术前评估不够，术中快速冰冻做出诊断，术后未及时进行免疫组织化学染色，导致 误诊误治。手术医生仅做肿块和甲状腺局部扩除，未行颈部淋巴结清扫和左甲状腺腺叶全切。UTC中位生存期尽6个月左右[1]，该患者术后3个月患者即出现肿瘤复发但没有及时确诊，5个月确诊未分化癌及双肺多发转移，错失再手术和进一步干预机会。由于存在误诊，患者不接受现实生存期限，导致纠纷发生。

经验与教训

1、 UTC是一种高度恶性的甲状腺癌，预后极差，大部分患者生存期不超过二年，由于非常少见，故基层临床医生和病理医师对其认识不足，快速冰冻存在误诊几率较大，聘请专家会诊的权威性结论，干预了术后诊断的判断和修正。非专科收治更容易发生误诊。

2、术前未做细针穿刺病检，进一步增加误诊几率。由于病理诊断正确性与医师经验密切相关，存在误诊风险，医师诊治要重视临床症状和体征，不能完全依靠病理诊断。对于癌肿判断视病理为金标准，但如果经验缺乏，就容易失去标准意义。

3、基层医师和患者熟悉，迎合家属和患者要求方便快速治疗的心理，术前沟通不到位，简化必要诊查手段，也是导致误诊的原因。

4、病理误诊在基层医院已经成为常见问题，要想减少误诊率，应从以下做起：（1）提高病理医师的技术水平，加强学术交流和进修培训，对于临床症状和病理结果不符，临床症状不典型的癌肿报告要慎重，必要时存疑，进一步做会诊分析。（2）加强病理医师的行业准入是非常必要的。不具备达到行业标准技术人员不应开设病理科。提高病理人才待遇。（3）鼓励开设区域病理中心，发挥有限人才优势。鼓励远程网络会诊，将存疑病例得到更广泛会诊和讨论。

参考文献

唐峰，杜尊国。浅谈甲状腺未分化癌的病理诊断[J].上海医药，2016，37（6）：7-10.

陈磊，张青云，杨植。甲状腺未分化癌的诊治进展[J].中国现代普通外科进展，2014，17（6）：494-496.