宫内宫外复合妊娠40例回顾性分析

关吉丽

【摘 要】目的：探讨宫内外复合妊娠的临床表现、早期诊断、治疗方法及预后。方法：回顾浙江大学医学院附属妇产科医院2013年6月至2018年1月收治的临床诊断为宫内外复合妊娠的40例病例进行分析讨论。结果：手术治疗36例，期待治疗4例。结论：宫内外复合妊娠的临床表现可与异位妊娠类似，早期诊断缺乏特异性，阴道B超有助于早期诊断，诊断明确后需个体化选择治疗方案，腹腔镜手术是有效的治疗方法。

【关键词】宫内宫外复合妊娠;异位妊娠;腹腔镜

【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2018）03--01

宫内宫外复合妊娠（heterotopic pregnanfcy，HP）是复合妊娠的一种。复合妊娠指同时发生2个或以上种植部位的妊娠，包括宫内外复合妊娠、双侧输卵管同时妊娠、输卵管合并卵巢妊娠等，其中以宫内外复合妊娠最为常见。HP中最为常见类型为宫内合并输卵管妊娠，约占88%，少见类型包括宫内妊娠合并宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、卵巢妊娠、残角子宫妊娠、腹腔妊娠等。HP在自然妊娠中非常罕见，其发生率为1/7 000～1/30 000[1]。随着促排卵治疗技术和辅助生殖技术越来越多的应用，HP的发生率有不断上升的趋势[2]。HP的早期诊断和及时治疗，对提高宫内继续妊娠，降低患者大出血风险有重大意义。回顾2013年6月至2018年1月本院收治的40例HP病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年6月至2018年1月本院共收治HP患者40例，其中自然妊娠2例，采用体外受精一胚胎移植技术受孕30例。采用促排卵治疗受孕8例;38例B超检查均可见宫内孕活胎。手术治疗36例，期待治疗4例。手术治疗36例中术中所见及术后病理证实宫内孕合并输卵管妊娠30例，合并宫角妊娠6例。

1.2 临床表现 40例患者中，同时出现腹痛及阴道流血症状8例，仅腹痛症状9例，仅阴道流血症状13例，无明显不适主诉仅检查发现异常10例.40例患者B超检查附件区或宫角处均见不质回声包块，大小范围1.1-9.1cm，其中见胚芽及心搏11例，盆腔积液20例，大小范围1.0-7.0cm。

1.3 治疗方法

40例患者中手术治疗36例，根据患者的异位妊娠包块大小，生命体征情况等，采取个体化治疗方案，其中腹腔镜手术24例，经腹手术7例，经阴道异位妊娠减灭术+局部MTX注射术5例。腹腔镜手术围手术期均予黄体酮保胎治疗，均采用全麻，术中小心操作避免刺激子宫，行患侧输卵管切除或患侧宫角切除术，术中出血平均15ml。经腹手术采用硬膜外麻醉，也行患侧输卵管切除或患侧宫角切除术，术中出血平均30ml。经阴道异位妊娠减灭术+局部MTX注射术是穿刺针经超声引导下进入附件区不均质包块胚囊位置，对准胚胎心搏部位穿刺，负压吸引，注入12.5mg/mlMTX1.0ml，B超檢查该胚囊内胎儿组织未见心博。手术患者术后7天内均复查B超，确认宫内妊娠情况。

2 结果

24例行腹腔镜下患侧输卵管切除或患侧宫角切除术中，其中9例妊娠至足月，平产分娩或行剖官产分娩，其新生儿状况良好;其中12例腹腔镜术后出院前复查B超宫腔内妊娠活胎，未遵医嘱再次复查失访;其中2例住院期间流产，行清宫术;另1例孕中期三维B超检查提示胎儿畸形予引产。7例经腹手术行患侧输卵管切除或患侧宫角切除术，其中3例妊娠至足月，平产/行剖官产术，其新生儿状况良好;其中2例出院前复查B超宫腔内妊娠活胎，未遵医嘱再次复查失访;其中2例住院期间流产，行清宫术。经阴道异位妊娠减灭术+局部MTX注射术5例中，1例平产分娩，新生儿状况良好;4例术后出院前复查B超宫腔内妊娠活胎，未遵医嘱再次复查失访。

3 讨论

随着辅助生育技术的不断应用，异位妊娠的发病率升高，复合妊娠、HP的发生率都随之升高，本院为妇产科专科医院，有独立的辅助生殖中心，在2013.6-2018.1共接诊诊断为异位妊娠6876例，其中诊断为HP 40例，占比例为0.58%。HP临床表现具有多样性与复杂性[3]，部分患者与普通异位妊娠相似，部分患者无明显临床表现。HP的血HCG和P通常较高，所以容易忽略合并异位妊娠可能。在实际临床工作中，有以下因素的需要警惕HP的存在：（1）辅助生殖技术后妊娠;（2）在人工流产、自然流产进行诊刮后HCG持续不降或升高;（3）在自然妊娠后出现不止1个黄体;（4）在异位妊娠的症状和体征明确存在时。宫内外复合妊娠的诊断由于胚胎移植后卵巢的变化或者患者本身输卵管卵巢积水等因素，超声诊断难度增加。HP治疗方式的选择首要取决于宫内妊娠情况以及患者保留宫内妊娠的意愿。手术的重难点在于能否安全清除宫外妊娠组织并保留宫内妊娠以及手术对宫内妊娠的安全性。目前，腹腔镜是诊断和治疗HP的金标准。腹腔镜损伤小恢复快，是首选，但是麻醉药的使用有争议。经阴道异位妊娠减灭术+局部MTX注射术有时不能彻底清除且存在宫内胎儿畸形风险[4];期待治疗由于合并宫内妊娠，血HCG、P不能如实反应病灶的变化，而超声诊断有时落后于血HCG的变化，有病灶破裂风险。

本研究为回顾性分析存在一定局限性，且部分资料缺失，无法进一步随访。目前研究样本量少，在以后的研究中，将扩大样本量，设计多中心前瞻性队列研究，更好的指导临床。

参考文献

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