经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石有效性和安全性的Meta分析

倪大伟 席俊华 吴畏 杨振兴 张艳斌

[摘要] 目的 系統评价经皮肾镜取石术（PCNL）和输尿管软镜碎石术（RIRS）治疗孤立肾结石的安全性及有效性。方法 利用计算机及手工检索万方、维普、知网数据库以获取相关中文文献;检索PubMed，Web of Knowledge数据库获以取相关英文文献。检索日期为2010年6月～2017年6月，中文检索词包括“输尿管软镜、经皮肾镜、孤立肾”等。其后，进行文献筛选、资料提取和质量评价等，并将所获文献中的数据按手术方法分为PCNL组和RIRS组。结果 PCNL组结石清除率高于RIRS组（P < 0.000 01，OR = 2.54，95%CI：1.80～3.58），手术时间短于RIRS组（P < 0.0001，MD = -21.69，95%CI：-31.85～-11.53）;RIRS组手术出血量少于PCNL组（P = 0.03，MD = 76.28，95%CI：5.99～146.56），住院时间少于PCNL组（P = 0.0003，MD = 2.41， 95%CI：1.09～3.74），发生输血风险也低于PCNL组（P = 0.02，OR = 6.37，95%CI：1.42～28.52）;两组在总体并发症方面差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 孤立肾结石治疗方法的选择可以通过平衡手术的优缺点并结合患者的实际情况来综合评判。

[关键词] 经皮肾镜取石术;输尿管软镜碎石术;孤立肾结石;Meta分析

[中图分类号] R699.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0057-05

[Abstract] Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy surgery （PCNL） and retrograde intrarenal surgery （RIRS） in the patients with solitary kidney calculi. Methods Wanfang， VIP and CNKI databases were retrieved by computer and hand to obtain relevant Chinese documents， and PubMed and Web of Knowledge databases were retrieved to obtain relevant English documents. The search date is June 2010 to June 2017. The Chinese search terms include "flexible ureteroscope， percutaneous nephroscopy， isolated kidney" and so on. Subsequently， literature screening， data extraction and quality evaluation were carried out， the data in the relevant document obtained were divided into PCNL group and RIRS group. Results The stone clearance rate in PCNL group was higher than that in RIRS group （P < 0.00001， OR = 2.54， 95%CI： 1.80-3.58）， the operation time was shorter than that in RIRS group （P < 0.0001， MD = -21.69， 95%CI： -31.85--11.53）， the bleeding volume in RIRS group was less than that in PCNL group （P = 0.03， MD = 76.28， 95%CI： 5.99-146.56）， the hospitalization time was shorter than that in PCNL group （P = 0.0003， MD = 2.41， 95%CI： 1.09-3.74）， and the risk of transfusion was also lower than that of the PCNL group （P = 0.02，OR = 6.37， 95%CI： 1.42-28.52）; there was no significant difference in the overall complications between the two groups. Conclusion The choice of treatment method for solitary kidney calculi can be judged by balancing the advantages and disadvantages of surgery and combining the actual situation of patients.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy surgery; Retrograde intrarenal surgery; Solitary kidney calculi; Meta-analysis

孤立肾结石是一种较为常见的复杂性上尿路结石，易导致急性肾衰竭，是长期以来困扰泌尿外科医师的棘手问题。孤立肾结石的治疗方式多种多样，如体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管软镜碎石术（RIRS）等，但其临床治疗方式选择仍然存在争议。孤立肾结石的治疗目标是去除结石，保护肾功能，而安全的外科治疗则显得尤为重要[1]。本研究通过Meta分析客观比较PCNL和RIRS两种方法治疗孤立肾结石的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 检索策略

检索2010年6月～2017年6月国内外有关输尿管软镜和经皮肾镜两种方法治疗孤立肾结石的临床对照研究，将语言限定为中英文。中文数据库有万方、维普、中国知网，检索词有“输尿管软镜”“经皮肾镜”“孤立肾”;英文数据库包括PubMed、Web of Knowledge，英文检索词有“percutaneous nephrolithotomy”“pcnl”“mpcnl”“solitary kidney”“ureteroscopy”“ureterorenoscopy”“flexible ureteroscope”“retrograde intrarenal surgery” “RIRS”“FURL”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准  ①2010年6月～2017年6月的国内外有关RIRS和PCNL治疗孤立肾结石的临床对照研究（包括随机或非随机研究、回顾性研究、前瞻性研究、配对研究）;②研究中报告了手术结局相关指标;③所有患者均被临床医生诊断为解剖或功能性孤立肾。

1.2.2 排除标准  ①明显肾功能受损及合并其他严重器质性疾病;②会议文献;③文献记录各组患者少于10例。

1.3 研究方法

1.3.1 文献的筛选与资料提取  2名工作人员严格按照上述纳入和排除标准筛选文献，对于不符合的文献给予排除;对于有争议的文献，由第3名工作人员判断决定是否纳入或排除。

1.3.2 文献质量评价  文献质量评价严格按照临床流行病学和循证医学进行评价。文献类型为随机对照研究（RCT）3篇，非随机对照研究（NRCT）10篇。随机研究采用Jadad量表[2]，评分为2～3分;非随机研究采用文献质量评价量表（NOS量表）[3]评价，3篇评分为4～6分，6篇评分7～9分。所有纳入文献均具有研究所需的相关干预措施、结局指标，且组间具有可比性。

1.3.3 Meta分析方法  采用Revman 5.3统计学软件进行统计分析。先采用卡方检验对各项结局指标的异质性进行检验，并按照异质性检验标准a=0.1。若I2<50%，采用固定效应模型进行统计;若I2≥50%，采用随机效应模型进行统计。同时，尽可能找出异质性来源。本研究的二分类变量以优势比（OR）为效应量，连续性变量以均数差（MD）为效应量，二者检验水平为a=0.5，均以95%可信区间（CI）表示。潜在的发表偏倚采用“漏斗图”分析。

2 结果

2.1 检索结果

经过国内外多种数据库的多重检索，获得初选文献65篇，阅读标题、摘要，排除重复文献后得到文献18篇，阅读文献并对其中1篇文献进行讨论，最终共计纳入12篇;其中，中文文献10篇，英文文献2篇，共951例患者。其中随机对照研究3篇，非随机对照研究9篇。将所获资料按照手术方法分为PCNL组和RIRS组，获取相关数据，并发症采用Clavien-Dindo分级系统进行分类[4]。所有纳入文献[5-16]的特征见表1。

2.2 结石清除率

该研究中共纳入12篇文献[1，5-11，13-16]，另有1篇文献[10]因其记载结石清除率人数时出现小数点，予以排除。异质性检验（I2 = 0，P = 0.60）提示无异质性，故选择固定效应模型，两组的结石清除率差异有统计学意义（P < 0.000 01，OR = 2.54，95%CI：1.80～3.58），PCNL组的结石清除率高于RIRS组。两种方法结石清除率对比的漏斗图检测无发表偏倚。

2.3 术中出血量

该研究共纳入6篇文献[8，10，12，14-16]。异质性检验（I2 = 100%，P < 0.000 01）提示其存在明显异质性，用随机效应模型。PCNL组发生术中出血量高于SIRS组，差异有统计学意义（P = 0.03，MD = 76.28，95%CI：5.99～146.56）。

2.4 手术时间

该研究共纳入11篇文献[1，5-8，10-12，13-16]。异质性检验（I2 = 97%，P < 0.000 01）提示其存在异质性，选取随机效应模型。PCNL组患者手术时间明显低于SIRS组，差异有统计学意义（P < 0.0001，MD = -21.69，95%CI：-31.85～ -11.53）。

2.5 住院时间

该研究共纳入9篇文献[6-13，15]。异质性检验（I2 = 97%，P < 0.000 01）提示该研究存在异质性，选取随机效应模型。SIRS组患者手术时间明显低于PCNL组，差异有统计学意义（P = 0.0003，MD = 2.41，95%CI：1.09～3.74）。

2.6 输血

该研究共纳入有3篇文献[1，6，7]。异质性检验（I2 = 0%，P = 0.54）提示其无明显异质性，选取固定效应模型。PCNL组的患者输血率要显著高于RIRS，差异有统计学意义（P = 0.02，OR = 6.37，95%CI：1.42～28.52）。

2.8 总体并发症

术后并发症包括发热、感染、漏尿、输血等。详细阅读所纳入文献发现，记录了总并发症的文献共有4篇[1，5-6，12]。异质性检验（I2 = 23%，P = 0.27）提示其无明显异质性，选取固定效应模型。两组的总术后并发症发生率无明显差异（P = 0.43，OR = 0.81，95%CI：0.48～1.37）。

3 讨论

孤立肾是指患者先天性一侧肾缺如或后天性因素导致的一侧肾功能异常或丧失。孤立肾因缺乏健侧肾脏的代偿导致流经肾脏的局部结石成分浓度过高等因素，故易发生结石及梗阻[17]。其中，PCNL是治疗复杂性肾结石的首选，具有清石率高、手术时间短的优点，可作为孤立肾结石的首选治疗方式[18-19]，但由于孤立肾肾皮质代偿性增厚，且孤立肾血流丰富，行PCNL治疗时，术中穿刺、扩张时容易出血。此外，孤立肾结石常复杂多变，临床上结石残留率、感染和出血等并发症发生率较高[20]。输尿管软镜取石术（RIRS）长期被认为较适宜处理<2 cm肾结石[21-24]，但随着软镜技术的发展，越来越多的泌尿外科医师认为RIRS并不局限于较小的肾结石，而是尝试一期或分期处理>2 cm的肾结石，并且取得了一定的效果 。PCNL和RIRS都是治疗孤立肾结石的有效方式，究竟哪一种方式更优，目前仍存在争议。本研究共纳入12篇文献，951例患者，其中PCNL组503例，RIRS组448例，中文文献10篇，英文文献2篇。PCNL和RIRS两组患者的结局指标比较，发现PCNL在处理孤立肾结石中有清石率高、手术时间低的优势，RIRS在处理孤立肾结石中有手术出血量少、住院时间短的优势。输血率方面，PCNL组发生率要高于RIRS组;两组手术总并发症（包括各亚组）、输尿管穿孔或尿瘘等，差異无统计学意义。

综上所述，孤立肾结石的治疗应在保证缓解梗阻的情况下，以安全性为主，疗效性为辅。虽然PCNL的清石率较高，但RIRS具有损伤小、出血量少、恢复快等优点，故认为RIRS可作为手术治疗孤立肾结石的优先选择。但RIRS对于较大结石，具有一定的结石残留率。RIRS分期或多镜联合（经皮肾镜-输尿管软镜）治疗孤立肾结石有望成为更优的方法，但要根据结石负荷、位置、结石引起梗阻积水程度及经济承受能力等多种因素综合评判选择。本研究纳入的随机对照试验文献较少，造成偏倚的形成。更多的高质量研究有望进一步精确评估两种手术方法治疗孤立肾结石的有效性和安全性。

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（收稿日期：2018-08-22  本文编辑：王   蕾）