长蛇灸配合针刺治疗活动期寒湿痹阻型类风湿性关节炎临床观察*

高 洁 朱小燕 吕明芳 李少峰

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以对称性小关节滑膜慢性炎症为主要病变的系统性自身免疫性疾病，是造成患病人群劳动能力丧失和形成肢体残疾的主要病因之一，其主要病理特点是滑膜长期的慢性炎症，逐渐增生形成血管翳，造成对软骨及骨关节的侵袭破坏，在晚期的时候会导致关节强直和畸形，并可伴有肌肉萎缩，在我国RA发病率(0.2%～0.4%)居高不下[1],目前仍无靶向性特效治疗药物。为解除RA患者的痛苦，探索一种临床行之有效的缓解活动期寒湿痹阻型RA的治疗方法，笔者选取 2016 年6月—2018年3月在我院门诊及住院部治疗的符合活动期寒湿痹阻型类风湿性关节炎诊断标准的患者30例，给予长蛇灸配合针刺的治疗方法，获得满意疗效。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取30例类风湿性关节炎患者，其中男性12例，女性18例；年龄最小36岁，最大68岁；病程最短5个月，最长26年。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会(ARA)修订的诊断标准：1)晨僵至少1 h(>6周)；2)3个或3个以上关节肿(>6周)；3)腕、掌指关节或近端指尖关节肿(>6周)；4)对称性关节炎(>6周)；5)皮下结节；6)手X线改变；7)类风湿因子阳性(滴度>1:32)。有上述7项中4项者即可确诊为类风湿性关节炎。

1.2.2 中医诊断标准中医疾病诊断及证候诊断标准参照1993年卫生部制定发布的《中药新药治疗痹病的临床研究指导原则》及2002年国家药品监督管理局重新修订的《中药新药治疗类风湿性关节炎的临床研究指导原则》、1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准·尪痹的诊断依据、证候分类、疗效评定》和1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议拟定的诊断标准,并结合临床实际,制定证候诊断标准。中医疾病诊断标准：1)症状以小关节为主,多为多发性关节肿胀或小关节对称性肿痛(关节症状至少持续6周以上)，晨僵；2)体征受累关节肿胀压痛,活动功能受限,或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节。3)实验室检查：RF阳性,ESR多增快；4)重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见。对具备上述症状和体征者,或兼有阳性或兼有典型线表现者,即可诊断。中医证候寒湿痹阻型诊断标准：主症：1)关节冷痛重着,屈伸不利；2)关节拘急,局部畏寒,皮色不红。次症：1)神疲畏寒；2)遇天寒雨湿之时发作,得热则减,遇寒则增。舌、脉象：舌质淡,苔白腻或白滑，脉弦紧或弦缓。诊断主症2项+舌脉象或主症1项+次症1项舌脉象。

1.3 排除标准1)年龄18岁以下，70岁以上者；2)非急性期患者，如疾病晚期、关节畸形严重者；3)重叠其他风湿病，如风湿性关节炎、白塞氏综合征、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等；4)疼痛关节周围皮肤破损、感染或皮肤属于过敏体质不适宜治疗者；5)出现严重不良反应者；6)不能完成治疗疗程者。

1.4 治疗方法采用针刺加铺灸方法治疗。针刺穴位选取参照《针灸治疗学》[2](全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材)执行。针刺穴位： 第1组穴位：肩部：阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞、臑俞；肘部：阿是穴、曲池、天井、尺泽、少海；腕部：阿是穴、阳池、外关、阳溪、腕骨；髀部：阿是穴、环跳、居髎、秩边、髀关；膝部：阿是穴、血海、梁丘、膝眼、阳陵泉；踝部：阿是穴、申脉、照海、昆仑、丘墟；掌指关节、掌趾关节：八邪、八风。第2组穴位：脊背：阿是穴、大杼、身柱、腰阳关、夹脊穴(T1-S2)；根据发病部位、经络，选取适当部位的穴位。方法:让患者仰卧,先取第1组穴位,25 mm、40 mm毫针针刺,得气后用提插捻转手法平补平泻操作2 min,留针30 min,中途行针1次。起针后患者俯卧位,取第2组穴位，25 mm、40 mm毫针针刺,得气后用提插捻转手法平补平泻操作2 min,留针30 min,中途行针1次。针刺每日1次,10次为一个疗程;疗程之间间隔7 d。让患者稍事休息后，再让患者俯卧裸露背部,在脊柱上作常规消毒,涂上生姜汁,在督脉(大椎穴—腰俞穴)上敷长蛇灸1号方(丁香、肉桂、川乌、细辛、防风、川芎、桂枝、豨莶草、追地风、海风藤、威灵仙、补骨脂、黄芪、附片、茯苓、白术、党参、白芍等)各10 g,铺姜泥呈梯形,宽约10 cm，厚约2.5 cm,从大椎铺至腰阳关(为防止治疗中出现烫伤，采用我科专利产品长蛇灸灸型器施灸)，姜泥上置艾绒柱(呈边长为5 cm的等边三角柱)后点燃艾绒,燃尽后再继续铺艾绒柱，施灸以3～5壮为宜。灸毕移去姜泥,用湿毛巾轻轻揩干。长蛇灸隔4 d一次,6次为一个疗程,疗程之间间隔7 d。

1.5 观察指标采用疼痛视觉模拟评分(VAS)，患者观看调查表中的标尺及标尺下的评分标准，说出当前疼痛的程度，由医生对患者自觉疼痛程度的数值进行记录。 0分：无疼痛；1～2分：轻微疼痛，不影响正常生活；3～5分：中度疼痛，疼痛发作时可影响日常活动；6～8分：重度疼痛，疼痛发作时必须卧床休息；9～10分：极重度疼痛，疼痛剧烈难以忍耐，休息不能缓解，须服用镇痛类药物进行缓解。分别于治疗前和治疗后67 d进行评估。疼痛评分改善率=(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分×100%。

1.6 统计学方法统计分析采用SPSS 16.0软件,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治愈：治疗后各关节疼痛感消失，疼痛评分改善率≥80%，计 4例；显效：治疗后各关节疼痛感明显减轻，80%>疼痛评分改善率≥60%，计 14 例；有效：治疗后各关节感减轻，60%>疼痛评分改善率≥30%，计 10 例；无效：治疗后各关节疼痛感减轻不明显或未见改变，疼痛评分改善率<30%，计2例。总有效率为93.3%。

2.2 VAS评分治疗后，患者疼痛VAS评分为(1.58±1.09)分，低于治疗前的(8.51±0.90)分，经秩和检验,P<0.05，说明患者治疗后较治疗前疼痛症状改善明显，说明本治疗方案在临床应用中可以取得良好疗效。

2.3 典型病例习某某，女，56 岁，退休职工。2016 年 7 月 28 日初诊，双手掌指关节、近端指尖关节肿痛7年余。双手掌指关节、近端指尖关节冷痛重着,屈伸不利,局部畏寒,皮色不红，关节晨僵，阴雨天加重,遇寒则增，得热则减。神疲畏寒,四肢欠温，纳欠佳，夜寐欠安，小便平，大便溏，舌质淡,苔白滑，脉弦缓。实验室检查：类风湿因子(+)，血沉28 mm/h,抗“O”(+)。治疗方案：针刺取阳池、外关、阳溪、腕骨、八邪、八风、阿是穴、大杼、身柱、腰阳关、夹脊穴(T1-S2)，每日1次,10次为一个疗程；长蛇灸隔4 d一次,6次为一个疗程，共治疗67天。2017年5月22 日回访，各关节肿痛消退，各关节疼痛基本消失，活动明显好转，生活自理，可进行日常家务劳动。2017年12 月 19 日来院复查：抗“O”正常范围，类风湿因子(-)，血沉正常。患者反应经治疗后，病情基本稳定，可以顺利从事家务劳动。

3 讨论

中医学认为RA病机特点多属于本虚标实类，《素问·评热病论》云：“风雨寒热不得虚不能独伤人”“不与风寒湿气合，故不为痹”，表明正虚乃是本病发病的内因和前提。在《素问·痹论》中曾指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，强调了外邪是导致本病的诱因。可见外部诸邪是诱发RA发生和发展的一个主要的外在因素，但正气不足，诸虚存内，是本病主要的内在发病关键。RA患者多因正气亏虚，卫气不足，腠理疏松，加之感受风寒湿邪发而为痹。

长蛇灸又称铺灸，是传统隔物灸法中的一种，它以生姜为介质，生姜中含有挥发性物质：姜油酮和姜油酚，两者具有祛寒、除湿的功效，现代研究发现，生姜具有抗炎和提高免疫力的功能，Kiuchi等[3]首次报道了生姜可以抑制炎症反应过程中前列腺素的合成,而Grzannal等[4]发现生姜是能够改善慢性炎症反应中某些生化的途径，从而抑制与炎症反应相关的某些基因，例如环氧合酶-2(COX-2)的基因等。在现代药理学研究中也发现，生姜醇提物能将荷瘤鼠免疫功能低下的状态进行明显改善。将生姜进行贴敷可有效减轻化疗治疗后出现的呕吐症状,说明生姜可明显提高机体免疫功能[5]。在施灸时以艾绒点燃，将艾绒的通经活络，祛除阴寒之性充分发挥，自古艾叶就有“艾叶能灸百病”之说，《本草从新》说：“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿……以之灸火，能透诸经而除百病”。有研究表明艾灸治疗后可对RA模型大鼠关节肿胀的程度予以明显减轻，具有显著的控制炎症的作用。在进一步的研究结果中也提示了艾灸治疗是可以通过抑制中枢海马MELIB受体，将血清中褪黑激素的水平下调，从而促进抗炎因子IL-4分泌，平衡调节Th1/Th2细胞因子，阻滞NF-KB 转导的通路，从而发挥抗炎作用，抑制炎症发展[6]。到目前为止长蛇灸是时间最长、辐射面积最大的一种灸法，选取大椎至腰俞间的督脉为主，因督脉素有“缘督为经”“缘督为治”的说法，说明了督脉与四肢百骸的密切联系，具有良好的调整人体脏腑气血功能,也反映出脊柱区域对人体疾病恢复有极其重大的影响，以长蛇灸施灸此区域有祛风散寒、舒筋利节、温行气血的功效。现代实验证明长蛇灸能明显的降低RA大鼠的微循环水平，促使甲襞微循环管袢的形态、流态、周围状态的积分值下降明显，使得管袢口径舒张、加快血流的速度、改善血瘀和瘀血程度，使血液循环恢复正常，所以长蛇灸起到了治疗和预防RA的作用[7]。

在本治疗方案中，针刺治疗具有良好的活血通络、行气通经的作用，长蛇灸具有散寒祛湿、温阳通络之功效，而在施灸过程中所使用的中药方剂具有祛湿散寒、助阳活血、调补肝脾的作用。此三者叠加使用则可将温经散寒，祛湿通络之功效发挥到极致，既可以消除全身寒湿凝滞，以改善周身血液循环，促进机体新陈代谢，同时又可以改善全身气血运行，补益正气，提高免疫和抗病能力，达到了祛邪补虚兼治之功，故而可以收到良好疗效。