无晶状体眼行IOL睫状沟缝线固定术的临床效果

肖 潇，杜兆江，杨格强，张 雯，王晟宇

0引言

由于眼外伤、晶状体脱位、白内障手术等各种原因可以造成无晶状体眼，无晶状体眼导致的高度远视状态严重影响患者的视功能，且引发眼底病变的风险明显增大，需行人工晶状体(IOL)植入，此时可选择前房型IOL植入或后房型IOL睫状沟缝线固定术。前房型IOL植入方法虽然简单，但其不符合晶状体生理位置，并有引起前房角损害和角膜内皮细胞损伤的风险，所以更多的临床眼科医生较倾向于选择后房型IOL睫状沟缝线固定术。本研究回顾性分析我院完成的38例38眼IOL睫状沟缝线固定术，术后效果良好，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾分析2015-01/2018-06在我院眼科住院行IOL睫状沟缝线固定术患者的临床资料。本研究经我院医务科及伦理委员会批准同意。共有患者38例38眼，其中男25例25眼，女13例13眼，年龄17～83(平均54±18)岁。导致无晶状体原因为：开放性眼外伤12眼，晶状体脱位7眼，白内障囊内摘除3眼，白内障超声乳化术中后囊膜破裂不足以支撑IOL者16眼。行白内障囊内摘除术距本次IOL植入术间隔为5～21a，行玻璃体切除术后或硅油取出术后距本次IOL植入术间隔为3～37mo。术前裸眼视力(LogMAR)：1.6以上者5眼，1.4～1.6者13眼，1.1～1.3者20眼；术前矫正视力(LogMAR)：0.7～1.0者6眼，0.2～0.6者26眼，0.0～0.1者6眼。

1.2方法

1.2.1术前检查术前检查包括视力、眼压、裂隙灯检查、直接和间接检眼镜、视电生理、眼A/B超、IOL Master、角膜内皮镜检查。

1.2.2 IOL度数测量和应用材料IOL度数测量：(1)对于无角膜瘢痕眼通过IOL Master计算出IOL度数，眼轴≤22mm者选用Hoffer Q公式，22mm<眼轴<26mm者选用SRK(R)/T公式，眼轴≥26mm者选用Holladay公式，目标屈光度(球镜)：-1.0D；(2)对于有角膜瘢痕眼主要参考健眼测量结果。IOL光学区直径6mm，全长12.5mm，直弯双针10-0聚丙烯缝线。

1.2.3手术方法采用球后阻滞麻醉，在颞下方角膜缘放置前房维持器维持眼内压，在3∶00、9∶00和12∶00位做以穹窿部为基底的结膜瓣，电凝止血，3∶00和9∶00位做以角膜缘为基底，边长3mm三角形板层巩膜瓣，12∶00位角膜缘后1mm做一长7mm、1/2厚度巩膜隧道切口，分离至透明角膜缘内1mm(但不切穿前房)，15°穿刺刀10∶30位透明角膜缘穿刺前房，注入足量黏弹剂，23G玻切头自10∶30位角膜穿刺口进入前房，完全清除前房内玻璃体，再次注入足量黏弹剂，取聚丙烯悬吊线的长针自9∶00位巩膜瓣下角膜缘后1mm处垂直刺入巩膜后，立即将针头平行虹膜平面继续进针至瞳孔区，用29G胰岛素注射针头自3∶00位巩膜瓣下角膜缘后1mm处垂直刺入巩膜，平行虹膜平面继续进针，在瞳孔区将直针插入29G针头内自3∶00位导出，3.0mm穿刺刀自12∶00位巩膜隧道切开前房，用定位钩自12∶00位切口引出悬吊线于切口外中间剪断，分别打结于IOL两襻，并测量两打结点与襻端距离相等，晶状体植入镊夹持光学部先将9∶00位襻送入后房，同时缓缓收紧9∶00位巩膜外露线，用植入镊将后襻送至约2∶00位后房，同时收紧悬吊线，后襻会随着悬吊线的引导滑向3∶00位睫状沟，用定位钩抚平IOL光学部与虹膜平面平行，聚丙烯线结扎固定于巩膜瓣下将巩膜瓣缝合。置换前房黏弹剂，12∶00位巩膜隧道切口缝合1针，烧灼粘连结膜瓣，拔除前房维持器。

1.2.4观察指标术后随访3～18mo，原则上要求患者每月随访1次。观察指标：术后视力、术后眼压、IOL位置、屈光状态、术中和术后并发症。

2结果

2.1术后视力和屈光状态随访3mo，末次随访时最佳矫正视力(LogMAR)为0.4±0.7，较术前裸眼视力(LogMAR)(1.4±1.6)有明显提高，差异有统计学意义(t=-12.003，P<0.05)，较术前最佳矫正视力(0.4±0.2)差异无统计学意义(P>0.05)。术前预留屈光度(球镜)为-1.0D，末次随访实际屈光度(球镜)为1.31±0.64D，差异无统计学意义(t=-3.066，P>0.05)。

2.2术中和术后并发症术中前房出血6眼(16%)，停止眼内操作，向出血部位注入黏弹剂进行压迫、围堵，出血均于短时间凝固，并未影响后续操作。术毕置换黏弹剂时一并将周边前房血凝块吸除。所有患者均未出现后房出血和玻璃体出血。术后低眼压4眼(11%)，均为玻璃体切除眼，并出现角膜后弹力层皱褶，给予局部点用妥布霉素地塞米松滴眼液，8次/d，5～7d眼压恢复正常。术后高眼压11眼(29%)，均为非玻璃体切除眼，给予高渗剂脱水和局部点用卡替洛尔眼液降眼压，4d左右均恢复正常，考虑为IOL后方残余黏弹剂所致一过性高眼压。

2.3 IOL位置术中IOL倾斜4眼(11%)，均出现在玻璃体切除术后，视力下降均在2行之内，患者没有要求手术调整。

3讨论

无晶状体眼是指眼内没有晶状体，虽然可以因外伤、炎症使晶状体脱出或先天缺如，但在大部分情况下是因白内障手术摘除所致。纠正无晶状体眼的方法分为：角膜前(框架眼镜)、角膜上(接触镜或角膜屈光性手术)和角膜后(各类IOL)。但是框架眼镜会因像差和棱镜作用导致视物变形、眩晕等症状，不是矫正无晶状体眼最理想的方法；角膜接触镜对于老年患者来说操作不便，而且有导致角膜炎、角膜溃疡等疾病的风险，故难以普及；而角膜屈光性手术虽然有效，但手术较为复杂，易损伤角膜中央视轴区，带有一定的危险性，且角膜植片来源和加工处理的技术因素等开展尚不普遍[1]。而角膜后矫正主要有前房型IOL和后房型IOL植入术。前房型IOL主要有房角支撑型和虹膜夹持型，前者主要存在继发性青光眼和角膜内皮功能失代偿的风险，后者主要存在夹持部分虹膜萎缩而致IOL移位和角膜内皮损伤的风险[2]。国外学者Melamud等[3]报道，玻璃体切除术后植入前房型IOL较后房型IOL而言，前房型IOL植入有着较高的术后黄斑前膜发生率。而IOL睫状沟缝线固定更接近晶状体的生理位置，构成了一个近似正常的屈光系统，对房角和角膜的影响较前房型IOL小，是迄今矫正无晶状体眼的最理想方法[4]。因此，该术式被大多数眼科医生所接受。但是，其对术中细节处理和术者显微操作技术有较高的要求：(1)在悬吊针线和引导针选择上多数医生采用10-0聚丙烯缝线和1mL注射器针头做引导[5-6]，1mL注射器针头较粗，在早期手术中，我们观察到对于玻璃体切除术后眼和玻璃体液化明显的老年患者极易出现针眼漏水、脉络膜色素颗粒组织外溢脱失，以及术后低眼压现象。所以，我们选用29G胰岛素针头可以明显避免上述情况的发生，减少损伤，而且巩膜穿刺定位更精确。(2)术后玻璃体骑跨IOL赤道部是导致IOL移位的原因之一，在确保完全切除前后房玻璃体时，国内学者王安暕等[7]使用曲安奈德着色前移玻璃体组织，可以达到充分切除的目的。而后注入黏弹剂确保玻璃体远离切口和手术操作部位，我们在手术中应用此方法取得满意效果。(3)为了维持术中眼压，我们选用前房维持器，其较经睫状体扁平部行眼内灌注操作简单，对眼部的损伤及并发症小[8]。另外，我们切开12∶00位角膜切口时机选择在悬吊针穿刺巩膜后，是为了保证穿刺巩膜时眼球饱满形态正常，避免因眼压过低而致穿刺时引起眼球塌陷变形和穿刺点定位偏差。(4)对于术中出现前房角和虹膜根部出血时，立即使用黏弹剂对出血部位进行围堵、压迫，其优点在于出血会被限制在非常局限的部位，此时如无额外的机械刺激和眼压波动，出血会自行停止并凝固，在后续操作中可顺利被注吸清除。我们观察到，如为后房出血(可能在穿刺巩膜时伤及睫状体血管)，可快速进入玻璃体腔迅速弥散开，我们的经验是立即升高灌注瓶高度，并停止眼内操作，出血往往会自行停止。罗艳等[9]在术前常规行UBM检查充分了解前房角和睫状沟形态，可以有计划地避开异常离断、局部粘连组织，有效减少术中前房角和睫状体损伤所导致的出血，此方法值得借鉴。郑丁瑞[10]观察到，在进行IOL睫状沟缝线固定术中形成的玻璃体积血，经口服三七片、云南白药等治疗后大部分积血可在术后1mo吸收。(5)术后眼压情况：术后出现低眼压的患者均为玻璃体切除术后患者，我们分析原因可能为一方面手术刺激导致术后睫状体分泌功能下降，另一方面组织液对眼球的支撑力较玻璃体组织对眼球的支撑力小；而术后一过性高眼压的出现可能与IOL后黏弹剂残留吸收有关，所以术中将IOL后黏弹剂完全置换而又不对IOL位置造成影响，对于预防术后高眼压有一定的积极作用。(6)关于巩膜缝线结扎松紧程度的把控：对于玻璃体切除术后眼，往往在结扎时会出现缝线结扎过紧的情况，有引起术后明显散光和IOL偏斜的风险。IOL的偏心或倾斜是悬吊手术后视物不清的主要原因[11-12]。我们的经验是在缝线结扎前将前房维持器调整至眼球饱满，尤其是对于玻璃体切除术后眼。陈晖等[13]认为，对于玻璃体切除术后患者关闭眼球切口后，用平衡盐液使眼压恢复正常再结扎缝线，可以避免IOL偏斜。有研究表明：当IOL倾斜度大于5°或偏心1mm时，都将对视力造成影响[14]。而IOL的倾斜可能是因为两侧固定线张力不均衡或玻璃体切除术后眼内液体流动性大[15]，液流运动对IOL各个方位的冲击力不均衡引起。

总之，稳定的眼内压和娴熟的显微操作技术是IOL睫状沟缝线固定术成功的关键，该手术方式创伤小，术中和术后并发症少，是无晶状体眼恢复视功能的一种安全有效的方法。