周毅主任医师治疗脾虚湿热证口臭验案1则

杨海涛 周 毅

口臭是临床中常见的一种症状，但医学界未把它作为一种病症。随着现代人们生活水平及健康意识的提高,以口臭为主诉的患者逐渐增多,也越来越引起临床医师的关注。口臭在各个年龄段均有发病，而以中老年人多见。调查研究显示我国口臭的发病率达到了27.5%[1]。而与其他多数疾病相比，患者多认为口臭对人体健康危害较小，因此常被忽视。但它严重影响人们的人际交往和生活质量。仍需要引起患者和临床医师的重视。西医常认为口臭是由多种原因引起口腔内厌氧菌生长、硫化物产生而导致的[2],口腔科医生认为口臭为口腔相关疾病的表现，而称之为口源性口臭。如龋齿、牙龈炎、牙周炎等疾病可引起，治疗方法主要以治疗原发病和保持口腔清洁为主。也有研究认为其与胃食管反流病、幽门螺旋杆菌感染、消化性溃疡、便秘等胃肠道疾病相关。中医认为还需本着治病求本的原则,以中医药调理,才可以彻底将其治愈。而中医学对口臭早有记载,在中医古典中又名“腥臭”“口气臭”“口气秽”“息臭”等[3],认为口臭病位主要在脾胃，与肝、心、肺、肾等也有关系，由五脏六腑功能失调而引起。中医讲究治病求本,以中药调理,达到疗效。现将周师临床治验一则总结分析如下。

1 病案介绍

患者，林某，男，54岁，2019年3月10日初诊。患者形体偏胖，嗜酒，饮浓茶，工作多紧张劳累，平素多食肥甘厚腻之味，自诉口臭2年余。每日多次刷牙漱口、刮除舌苔无效。曾于外院口腔科就诊，诊断为牙周炎，牙结石，西医予以牙周冲洗上药祛除菌斑，清洗牙结石治疗，效果不佳。近1个月来，患者诉口臭加重，伴口干、口苦、纳食欠佳，胃痛明显，夜间偶可痛醒，胃脘胀满、饭后明显，平素易疲乏劳累，肢体倦怠，夜寐欠安，大便日1～2行，大便溏薄黏腻不爽，小便色黄，舌质淡、边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑。患者既往有轻度脂肪肝病史。辅助检查：2019年3月9日我院胃镜提示糜烂性胃炎III级伴胆汁反流。周毅教授中医辨证为脾胃虚弱，湿热阻滞证，标为口臭，本为脾虚，治疗还应标本兼顾。处理：1)泮托拉唑钠肠溶胶囊(规格：40 mg)，口服，每日1次，每日早上空腹1粒；2)治拟健运脾胃，清热祛湿。方药以半夏泻心汤化裁。处方：黄芩12 g，黄连12 g，人参15 g，白术15 g，茯苓15 g，白芍20 g，延胡索10 g，生地黄15 g，清半夏15 g，厚朴15 g，枳壳10 g，薏苡仁30 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麦芽15 g，玫瑰花10 g，大枣10 g，甘草10 g。处方7剂,水煎服，每日1剂,早晚温服；3)嘱患者服药期间避免饮酒、饮浓茶及忌酸、冷、辛辣肥腻香燥之品。

二诊(2019年3月18日)：患者诉口中异味较前减轻，偶有胃痛，疼痛感较前减轻，胃胀减轻，无口干口苦，仍觉身体倦怠乏力，精神较前好转，食欲较前改善，夜寐欠佳，大便日1～2行，偶可成形，黏滞不爽感减轻，小便色偏黄。舌淡、边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦滑。处方：原方加茯神15 g。处方7剂,水煎服，每日1剂,早晚温服。

三诊(2019年3月26日)：患者诉服药效果良好，口中异味明显减轻，无明显胃痛胃胀，疲乏感减轻，饮食增加，夜寐安，大便日1行，基本成形，无黏腻不爽感。舌淡红、边有齿痕，苔薄白，脉弦。处方：守上方，去焦山楂、焦神曲，清半夏、厚朴皆减为10 g，黄芩、黄连减为6 g。处方7剂,水煎服，每日1剂,早晚温服。

四诊(2019年4月2日)：患者诉口臭基本消失，无胃痛胃胀，无口干口苦，纳可，寐安，精神体力可，大便成形，排便通畅。舌淡红，苔薄白，脉弦。继服上方7剂，煎服方法同前，巩固疗效。2个月后于我院复查胃镜提示胃黏膜无异常。

按：口臭是临床上一种很常见的症状，《医学入门》所言:“脾热则口甘或臭……口臭者,胃热也。”《圣济总录》曰“口者脾之候,心脾积热,蕴积于胃,变为腐糟之气，府聚不散，随气上出熏发于口，故令臭也”[4]，中医多认为其与热相关，而周毅教授认为此患者喜食肥甘厚味、嗜酒、多劳累等多种因素均易损伤脾胃，酿生湿热，导致脾胃气虚，无以运化水谷津液，湿浊内生，郁久化热，形成湿热蕴结脾胃，湿热困脾，脾失其运，两者互为因果，脾胃升降失调，清气不升，浊气不降，而成脾虚湿热的虚实夹杂症候。正如李东垣《兰室秘藏·中满腹胀论》曰:“有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。”周师以健脾益气，清热化湿立法，以半夏泻心汤化裁，标本具顾，攻补兼施。方中人参、白术健脾益气，以补后天之本为君药；黄芩、黄连性味苦寒，清中焦之热，除中焦之湿为君药；茯苓、薏苡仁健脾行气祛湿为臣药；清半夏、厚朴均有燥湿之功，以助祛湿，而清半夏化痰祛湿，降逆和胃，重在降逆，厚朴行气除满，重在行气，共为臣药；白芍、延胡索养血活血柔肝，和胃缓急止痛为臣药；焦三仙(炒山楂、焦神曲、焦麦芽)健脾开胃，消食导滞为臣药；患者湿热郁结，热郁久之必伤及胃阴，胃阴亏损，虚火上炎，故潜方用药时，配以生地黄滋养胃阴；大枣味甘辛温，健脾和胃，养血安神，缓和药性为佐药；玫瑰花疏肝和胃安神为佐药；甘草为使药调和药性，诸药合用，寒热并用，攻补兼施，全方共奏健运脾胃，清化湿热之功效。而服药疗程中周师加用泮托拉唑治疗，它属于PPI质子泵抑制剂，可以抑制胃酸的分泌，减少胃液分泌量并抑制胃蛋白酶的分泌及其活性，胃炎急性活动期可以改善胃粘膜细胞及壁细胞的增殖，修复糜烂、溃疡面，有效预防出血、穿孔[5]。二诊患者诸症好转，诉夜寐欠安，方中加用茯神养心安神，以助睡眠。三诊患者诉口臭明显减轻，饮食得复，其湿热渐去，脾气渐复，故去焦山楂、焦神曲消食化积之品，将黄芩、黄连、清半夏、厚朴清热燥湿之品减量。四诊患者病情基本改观，口臭消失，饮食正常，大小便通利，故续上方7剂以巩固疗效。口臭虽小疾，但困扰患者2年余，求诊于周师数次，顽疾全消，体现了周师丰富的临床经验和用药之精妙。

2 讨论

2.1 西医对口臭的诊治进展西医学认为口臭原因主要分两类，一种是口腔病菌感染，另一种全身疾病的体现。口源性口臭一般是由潜伏在牙齿表面和舌背上的细菌分解食物残渣、细胞唾液、蛋白质、氨基酸和肽后，产生带臭味的含硫挥发物所导致[2]。口腔内至少有八十多种微生物，口腔微生物菌群紊乱是其主要原因。口外因素常见的原因包括耳鼻喉疾病，如鼻窦炎，化脓性扁桃腺炎等以及胃肠道疾病，如糜烂性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、消化不良、幽门螺杆菌感染等[6]。目前西医治疗口源性口臭，包括龋齿、残根、口腔溃疡、牙龈炎、牙周炎等，需对口腔局部疾病进行治疗，如实施龈下刮治，彻底治疗牙周炎、充填拔除龋齿等，或者漱口水进行治疗，但效果多不明显，并有一定的不良反应，且易产生耐药性。而研究益生菌通过调整口腔菌群代谢治疗口臭，是目前新的一种治疗方法[7]。此方法可使唾液链球菌、唾液乳酸杆菌等益生菌增加，调节口腔菌群，从而抑制造成口臭原因的细菌的滋生。目前这一疗法尚缺乏大规模应用的临床数据，其长期疗效尚有待观察。为了防治口臭需格外注意口腔护理，还需保持正确刷牙方式或饭后漱口等。对于耳鼻喉科疾病治疗，可采取鼻内减充血剂、鼻内糖皮质激素或鼻内镜手术治疗等，对于胃肠道疾病治疗，可采取抑酸护胃、促胃肠动力、修复胃肠粘膜、三联或四联疗法杀菌治疗等。

2.2 中医对口臭的病因病机及治法的认识古代口臭又名为“出气臭”“口气臭”“口气秽恶”等。中医认为其主要与饮食失调、情志不舒、劳累过度等因素有关，其中尤以脾胃关系最为密切，但也与心、肝、肺、肾有着密切的关系。病机主要是脏腑功能失调，浊气上逆于口，发为口臭[8]。口臭病因病机多端，古时医家对辨证分型各有论点，总结古籍，将大致分型整理如下：1)胃热壅盛证：若多食肥甘厚味、辛辣之品或邪热犯胃，胃火上炎，浊气不降,上逆于口则发口臭。治宜清泻胃火，采用清胃散加减。若热盛热久伤及胃阴，则宜滋阴清热，采用玉女煎加减。2)食滞胃肠证：饮食不节、暴饮暴食，饮食积滞，久则化腐，腐臭之气上蒸则发口臭，治宜行气和胃，消食导滞，采用保和丸或枳实导滞丸加减。若食积化热成胃腑积热之阳明腑实证，治宜泻热通便，采用大承气汤加减。3)湿热中阻证：外感湿邪或饮食不节、过食肥甘，酿成湿热，内蕴脾胃，脾胃运化受阻，湿热熏蒸，浊气上逆发为口臭，治宜清热利湿，采用半夏泻心汤或清中汤加减。4)心脾积热证:思虑过度易伤心脾，思则气结，郁久化热致心脾积热，热移脾胃，致脾胃升降失调则发口臭，治宜理脾胃之气，清心脾之火，采用清热饮或凉心散加减。5)肺热壅盛证:外邪袭肺，久郁化热,或素体痰盛,痰郁化热、复受热邪,痰热阻肺，热灼肺络成痈化腐，腐臭之气上冲于口则发口臭。治宜清肺化痰，采用泻白散加白虎汤、养阴清肺汤或清气丸加减。6)肝气犯胃证:若情志不畅、忧思恼怒伤肝，肝气郁结而横逆犯胃，脾胃运化失职,气机阻滞,浊气不降，反上逆则发为口臭，治宜疏肝和胃，降逆下气。采用旋覆代赭石汤或小柴胡汤加减。若肝气久郁化热致肝火犯胃，治宜清泄肝火，疏肝和胃，采用胆泻肝汤或当归龙荟丸加减。7)肾虚热证:年老体弱、房劳过度或久病及肾,肾阴不足,阴亏火旺，虚火上灼,化肉为腐,则腐臭之气上走于口发为口臭。治宜补肾泻火，采用六味地黄丸或玉女煎加减。8)劳郁:多因情志不遂、情绪压抑、忧思过度或劳逸过度，伤及脾胃，脾气亏虚，运化失调而水湿内生，浊气上泛,出于口而发口臭，治宜补益脾胃，采用补中益气汤、归脾汤或运脾汤加减[3,9,10]。

3 结语

口臭虽然不是一种严重病症，但其很常见，给患者的社交心理带来很大的负担。对于诱因不明显的口臭，西医在临床上治疗效果一般，而中草药作为天然植物所含的主要成分，临床常用于口臭方面的治疗有着很大优势[4]。但因口臭中医相关文献研究过于不足，且口臭病机多样，临证尚须仔细审察病因病机，知常达变，以“辨证施治，治病求本”为原则,因证遣方，立法选药，方见良效。现如今科学环境之下，越来越多的医学学者及病患认同中草药疗效，中医治疗口臭有着更加广阔的前景。